43例右胸小切口手術治療成人先天性心臟病療效分析

劉才順 鄧又華 胡邦

成人先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發育異常所致的心血管畸形，是我國心外科常見疾病，發病率呈逐年上升的趨勢[1]。成人先天性心臟病目前可采取介入手術治療、常規的胸骨正中切口法手術。隨著人們生活水平的不斷提高，患者及家屬在手術治療疾病的同時，更期望手術創傷小、胸廓穩定性、輸血量少、有利于患者術后恢復及較為美觀的手術方法。為探討右胸外側小切口法治療成人先天性心臟病的療效，筆者對本院2006年10月～2011年2月期間86例患者，進行了不同手術方法的分組對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心外科2006年10月～2011年2月期間86例成人先天性心臟病患者為研究對象，患者均有相應的心臟陽性體征，術前經心電圖、彩色超聲心動圖及胸部X線攝片檢查均為確診病歷。根據采取的手術方法不同可分為觀察組（43例）和對照組（43例），觀察組中男11例，女32例；年齡19～65歲，平均年齡（42±17.7）歲；對照組中男13例，女30例；年齡18～67歲，平均年齡（42.5±19.1）歲；觀察組患者中單純房間隔缺損12例，單純室間隔缺損11例，室間隔合并房間隔缺損5例，肺動脈瓣狹窄7例，法洛四聯癥3例，二尖瓣關閉不全3例，三尖瓣關閉不全2例，1例合并存在右室流出道狹窄。心胸比率(C/T)為0.50～0.71，平均(0.6±0.1)。心功能I級23例，II級13例，III級7例。對照組患者中單純房間隔缺損10例，單純室間隔缺損12例，室間隔合并房間隔缺損4例，肺動脈瓣狹窄6例，法洛四聯癥4例，二尖瓣關閉不全4例，三尖瓣關閉不全2例，室缺術后殘余漏1例。心胸比率(C/T)為0.48～0.69，平均(0.59±0.12)。心功能I級20例，II級10例，III級13例。

1.2 方法

觀察組：采用雙腔氣管插管全身麻醉，仰臥右胸背墊高25～30度，右前胸第4肋間胸骨旁至鎖骨中線之間乳腺下緣5～10cm長弧形切口，橫斷部分胸大肌，肋間內外肌及胸膜均從第5肋上緣電烙切開，撐開切口，不傷及前鋸肌和背闊肌。此時左肺單肺通氣，右肺萎陷顯露心包，沿膈神經前2cm縱行切開心包上至主動脈心包反折處下至心底部。從右心房外側游離緣縫雙層荷包線，直徑1cm備用。經左側股動靜脈插管結合上腔靜脈插管建立體外循環。15例室缺修補、3例二尖瓣機械瓣置換患者和12例房缺患者均阻斷主動脈，在心臟停跳下完成相應手術，其中合并1例右室流出道拓寬成形術，其余5例房缺患者均在心臟不停跳下行修補手術。所有房室缺患者均采用自體心包補片修補術，其中合并2例三尖瓣成形術。術畢右胸第6肋間置胸腔引流管一根，心包內留置多孔引流細管一根，由右側腋中線引出。

對照組：采用雙腔氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩下墊高，自胸骨上切跡上方3cm開始，向下至劍突下3cm作縱形皮膚切口。切開皮膚、皮下組織，胸骨鋸鋸開胸骨。撐開器撐開胸骨，將胸腺向上分離，縱行切開心包并充分懸吊，充分暴露心臟和大血管。常規心外探查及建立體外循環。主動脈插管選用直頭插管，插管時以血管鉗將升主動脈向足側牽拉，使插管位置盡量遠離主動脈根部，以方便阻斷及根部灌注。10例房間隔缺損者均經右房切口連續縫合。12例室間隔缺損取右心房切口，經三尖瓣口修補，縫合滌綸片后打結固定。4例法洛四聯征經肺動脈切口，將二瓣化的肺動脈瓣沿交界切開至瓣環。術后以帶針鋼絲固定胸骨，右上胸骨橫斷處予加強固定。

比較兩組的手術記錄、對比術后24h引流量、術后輸血情況、住院時間。術后至少隨診3個月,行心臟多普勒彩色超聲檢查, 觀察有無殘余分流。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學處理，兩組患者計量資料以±s表示。數據比較采用t檢驗，以P＜0.05為有顯著差異，提示有統計學意義。

2 結果

兩組患者均無死亡，無低心排綜合征，無殘余漏及心包填塞，均康復出院。術后隨訪18個月，觀察組2例右側膈肌膨隆，對照組1例雞胸，其它預后較好。術后引流量觀察組為(563±140)ml, 明顯少于對照組的(785±172)ml,t=2.892，P＜0.05；觀察組平均輸血量為（524±126）ml，對照組為（367±108）ml，組間比較t=2.883，P＜0.05；觀察組術后住院時間為（7.6±1.9）d，較對照組減少1.2天，t=3.013，（P＜0.01），體外循環時間和手術時間組間比較無差異性，t=1.742,（P＞0.05）。見表1。

表1 手術相關指標比較

3 討論

成年人先天性心臟病是我國心外科常見的疾病，我國成年人先天性心臟病人數明顯高于其它國家，這與我國經濟水平及人們觀念有關，很多先天性心臟病患兒在兒童時期未得到及時的診治，造成了成年人先天性心臟病發病率較高[2]。最常見的成年人先天性心臟病有如下類型，簡單畸形如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄等，復雜畸形如法洛四聯癥等。其發病原因可能與遺傳因素，尤其是染色體易位與畸變、宮內感染、大劑量放射性接觸和藥物等有關[3]。兒童時期先天性心臟病患者的生理性結構異常可通過手術治療得以恢復為正常狀態的結構和功能；而未手術者隨著年齡的增加，長時間異常血流動力學作用下，肺血管結構和功能的改變，容易形成肺動脈高壓；心臟的結構和功能都會因其改變，會導致心臟擴大、心律失常、心力衰竭等心臟功能的變化；目前，臨床外科手術治療成人先天性心臟病的常規方法為胸部正中切口、側胸壁切口以及胸骨橫切口法，操作中需完全劈開胸骨，其優勢是能清晰顯露心臟及大血管，術野較好，可及時處理術中各種情況。但不足之處是入路創傷大，破壞了胸骨完整性，胸廓穩定性差，瘢痕明顯且影響美觀。同時術中容易發生肺動脈高壓危象，導致心衰、呼衰等并發癥，引發先天性心臟患者術后生命危險。隨著人們生活水平的不斷提高，患者及家屬對心臟病手術治療的要求從單純的疾病治愈，提高到對手術安全性以及切口瘢痕的美觀等要求。微創醫療技術的發展為這一要求提供了可能，右胸外側小切口手術越來越多的應用于成人先天性心臟病手術。為探討右胸外側小切口法治療成人先天性心臟病的療效，筆者對本院2006年10月～2011年2月期間86患者，進行了不同手術方法的分組對照研究。結果兩組患者均無死亡，無低心排綜合征，無殘余漏及心包填塞，均康復出院。術后隨訪18個月，觀察組2例右側膈肌膨隆，對照組1例雞胸，其它預后較好。兩組比較，對照組患者術后引流量、平均輸血量、術后住院時間均少于對照組；組間比較差異顯著，提示右胸小切口治療成人先天性心臟病療效好于常規胸部正中切口法。雖然右胸外側小切口具有諸多優點，但應注意的是，右胸外側切口也存在不足之處，那就是切口距心臟較遠，且成人體形肥胖或健壯者因胸腔深，肋骨彈性差操作困難，手術難度較常規手術大，對操作者的技術要求高，因此此法不適合情況較為復雜的先天性心臟病的治療。王士忠等[4]對右胸外側小切口與胸骨正中切口心內直視手術的療效進行了97例患者的對比研究，結果表明右胸組與正中組的輔助呼吸時間分別為(248.5±74.4)min,(293.1±122.3)min;平均總胸腔引流量分別為(223.9±127.1)ml,(379.4±203.9)ml;術后平均住院時間分別為(7.7±1.2)d,(9.4±0.86)d;雞胸發生率分別為(3/129),2.3%;右胸組各指標均少于正中組(P＜0.05)。證實了右胸外側小切口可安全有效地用于部分心內直視手術，較正中切口手術能明顯縮短術后氣管插管及住院時間，同時具有切口隱蔽,美觀等優點，其研究結果與本組研究結果一致。

[1]王歡,翁國星,陳智群,等.右胸前外側小切口心臟不停跳治療房間隔缺損[J].心肺血管病雜志,2010(02)：67-69.

[2]嚴飛,霍強,喬峻,等峰.右胸部小切口矯治先天性心臟病641例分析[J].中國心血管病研究,2008(08)：104-105.

[3]李建榮,劉迎龍,于存濤,等.右外側小切口室間隔缺損修補術療效及生活質量研究[J].中國微創外科雜志,2009(05)：31-33.

[4]王士忠,劉立群,雋兆東,等.右胸外側小切口與胸骨正中切口心內直視手術的對比研究[J].中國分子心臟病學雜志,2010(01)：52-54.