無呼吸道癥狀老年性肺炎的臨床特點分析

江均賢 黃曉春

隨著我國人口老齡化程度的加深，老年性肺炎發病率、死亡率均呈上升趨勢[1]。盡管很多強效、廣譜抗生素對于治療肺炎具有明顯療效，但肺炎仍是老年人死亡的重要病因，其中無呼吸道癥狀肺炎發病隱匿，極容易延誤治療或誤診[2]，借助不斷發展的影像學技術，臨床醫師能更好更及時地發現并治愈無呼吸道癥狀肺炎患者。本文就我院2010年收治的63例老年性肺炎患者的臨床診治資料作回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

本組病例中，男37例，女26例；年齡63～81歲，平均（67.7±9.2)歲。均為我院發熱門診2010年收治且主訴為發熱的老年性肺炎患者。合并其他疾病供25例：冠心病、高血壓及糖尿病各4例，慢性胃炎與消化道潰瘍6例，肝病2例，腦梗死1例。依照年齡次序與有無無呼吸道癥狀，將老年性肺炎患者區分為3組：A組老年性肺炎患者25例；B組無呼吸道癥狀老年性肺炎患者19例，年齡＞65歲，平均（67.3±2.7）歲，且無嚴重基礎性疾病；C組無呼吸道癥狀老年性肺炎患者19例，年齡＞65歲，平均（68.7±4.5）歲，并具顯著基礎性疾病，其中嚴重基礎性疾病主要包含心、腦血管疾病及慢性肺部疾病等，排除合并多種基礎性疾病者。經平衡檢驗，三組患者性別、年齡及合并癥情況等資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 觀察指標

細致觀察并記錄患者就診時臨床體征，含發熱、咳嗽咳痰、胸悶心悸、氣促、惡心嘔吐及精神狀態改變例數；常規行胸部X片、血常規及痰培養（陽性）檢查。

1.3 療效判定標準

顯效：為咳嗽、咯痰、發熱、乏力等癥狀體征及肺部 音消失，血白細胞總數恢復正常，并發癥得到糾正改善，患者痊愈出院；有效：相應癥狀體征得到基本控制，肺部 音減少，血白細胞總數呈輕度升高，患者好轉出院；無效：患者肺炎癥狀體征和肺部 音均未出現明顯改變，患者血白細胞總數增高并伴核左移，患者因嚴重并發癥、器官功能衰竭死亡。

1.4 統計方法

所得數據用SPSS13.0軟件進行x2檢驗。

2 結果

2.1 就診時臨床體征

經檢查，三組患者臨床癥狀不顯，無明顯肺部癥狀甚至全無呼吸道癥狀，部分誤診為急性胃腸炎、急腹癥、心肌炎等，誤診率54.0%（34/63）。與A組一般老年性肺炎患者臨床癥狀比較，無呼吸道癥狀老年肺炎臨床體征主要表現為消化道癥狀、意識狀態改變，B、C兩組食欲不振、腹脹、精神狀態改變等體征與A組比較，差異存在統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），其中由于C組合并有嚴重基礎性疾病，部分病例出現并發癥惡化癥狀。

同時，臨床檢查表明，B、C兩組患者胸部X片征象不顯、血白細胞計數（WBC）≥10×109/L及痰培養陽性檢測率均顯著低于A組（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 3組患者就診時臨床體征比較結果[例（%）]

表 2 3組患者就診時臨床檢查情況比較[例（%）]

2.2 治療及轉歸情況

本組病例經X線胸片檢查確診，在24h內確診16例，72h確診47例。明確診斷后依據患者的病情、藥敏試驗結果選擇抗生素治療。藥敏試驗顯示，老年性肺炎患者耐藥現象較多，頭孢菌素、大環內酯類、喹諾酮類和氨基苷類抗菌藥物敏感性強，β-內酰胺類抗生素（β-lactams）耐藥現象突出。患者治療采取喹諾酮類與頭孢類抗菌素藥物聯用，或選用紅霉素與2、3代頭孢菌素等抗菌素聯合靜脈滴注。護理方面要注意保證患者急性期內的臥床休息，給予充分氧療和社會支持，并隨時觀察患者的液體出入量平衡。

經留院治療，患者治愈好轉率達90.5%（57/63），病死率9.5%（6/63）。其中包括感染未控制2例，死于呼吸衰竭和多臟器衰竭3例，腦梗死1例。

3 討論

肺炎是老年人的常見疾病，病死率高。文獻報道顯示，無呼吸道癥狀肺炎主要見于年老體弱者[3]。由于老年性肺炎患者高齡多病、體質虛弱，臨床表現甚至全無呼吸道癥狀，主要表現為意識狀態改變、活動能力降低、消化道癥狀。本組63例例患者的臨床表現就主要集中于消化系統癥狀、心臟及神經系統癥狀，包括頭痛、食欲不振、惡心、腹瀉、腹痛等。

本組病例初診誤診率高達54.0%，其原因可能是由于患者年老體弱，正常生理功能衰減并合并其他疾病，氣管黏膜凈化、咳嗽反射遭受抑制，氣管內分泌物因患者排異功能衰退滯留增多；呼吸道黏膜IgA分泌減少，抗感染免疫功能降低；此外，患者免疫功能的低下也導致應激反應缺乏[4]。由于臨床癥狀不典型，加之與原有疾病混淆的影響，患者極易出現漏診、誤診以致延誤診斷，發現病情往往較為嚴重，多需接受住院治療。

綜合而言，無呼吸道癥狀老年性肺炎的臨床癥狀主要表現為4點：起病隱匿，缺少呼吸道癥狀；并發癥多，干擾醫師的正確診斷；感染癥狀和白細胞增高不明顯；病原菌難以確定[5]。因此，老年性肺炎患者的診治并不復雜，關鍵在于抗生素的正確選用，藥敏試驗后聯合使用并適當延長療程。對于無呼吸道癥狀老年性肺炎患者的治療，要特別注意其非特異性臨床表現，對不易解釋的精神、消化系統或發熱癥狀，尤其對于原有疾病惡化原因不明、神經功能紊亂的患者，應當警惕肺炎的發病可能，并做全面檢查，即便無呼吸道癥狀也要及早行胸部X-線檢查，對未見異常患者可采用CT檢查，并聯合血常規及痰培養檢測，以確保患者早期發現和正確診斷。

綜上，無呼吸道癥狀老年性肺炎臨床癥狀及體征主要表現為消化系統、神經系統障礙及基礎病并發癥狀，應聯合胸部X線、CT及血常規及痰培養等檢查方法，以早期確診治療，挽救患者生命。

[1]張開蓉.102例老年性肺炎的診治體會[J].當代醫學，2010，16（10）：54-55.

[2]邱宜軍，陸億華.無呼吸道癥狀的老年性肺炎16例臨床分析[J].中國鄉村醫藥，2010，17（1）：11.

[3]王正福.無呼吸道癥狀院內肺炎10例臨床分析[J].現代中西醫結合雜志，2006，15（7）：113-114.

[4]楊秀紅.糖尿病合并無呼吸道癥狀肺炎22例臨床分析[J].中國醫師進修雜志：內科版，2006，29（8）：76.

[5]高媛，秦軍.無呼吸道癥狀的老年人肺炎62例診治分析[J].臨床肺科雜志，2008，13（6）：91-92.