單用托烷司瓊對硬膜外麻醉下子宮全切術(shù)患者圍術(shù)期惡心、嘔吐的影響

繆永輝

目前，子宮切除術(shù)行硬膜外阻滯仍為不少醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的麻醉選擇方案。由于硬膜外麻醉后交感神經(jīng)被阻滯，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力的相對增高，同時由于子宮全切術(shù)的手術(shù)操作，特別是探查動作刺激腹膜以及腹內(nèi)器官的機械感受器，更易導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生[1]。術(shù)中患者惡心、嘔吐會腹肌肌張力增高、腸管鼓出，影響手術(shù)操作以及術(shù)中的麻醉管理；而術(shù)后惡心、嘔吐則可能導(dǎo)致誤吸、傷口破裂，水、電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)，從而影響預(yù)后[2]。托烷司瓊（tropisetron）是一種高選擇性5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗藥，藥效作用強而持久，廣泛用于各種原因引起的惡心、嘔吐[3]。故本研究觀察單用托烷司瓊在不同時間給藥對硬膜外麻醉下子宮全切術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

選擇擇期連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮全切手術(shù)（子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等）患者120例，40～70歲、ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為四組（每組30例）：①對照組（control組）;②切皮前用藥組（A組）;③切皮前和縫皮后聯(lián)合用藥組（B組）;④縫皮后用藥組（C組）。

1.2 試驗方法

所有患者圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖和血氧飽和度。均采用連續(xù)硬膜外麻醉，囑患者左側(cè)臥位行兩點法穿刺（穿刺點分別為T12～L1，L3～4），向頭端置管，局麻藥采用0.75%羅哌卡因注射液，根據(jù)患者身高、體重及病情以及術(shù)中情況間斷給藥，控制麻醉平面在T6以下。A組于硬膜外麻醉成功后靜脈注射托烷司瓊5mg；B組于穿刺成功后切皮前靜注托烷司瓊2.5mg，縫皮后靜注托烷司瓊2.5mg；C組于縫皮后靜注托烷司瓊5mg；Control 組不給予托烷司瓊。每組均不給予其他抗惡心、嘔吐藥。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究主要觀察子宮切除術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生情況，統(tǒng)計其發(fā)生率，并評估其惡心、嘔吐嚴(yán)重程度。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，嘔吐按照其發(fā)生次數(shù)來表達；惡心按照視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)表示其嚴(yán)重程度，共10分：本研究按上述標(biāo)準(zhǔn)依次將惡心嘔吐分為四級：①無惡心嘔吐；②輕度惡心嘔吐：輕度惡心(0～3分)，不伴嘔吐；③中度惡心嘔吐：中度惡心(3～7分)；不伴嘔吐；④重度惡心嘔吐：重度惡心(＞7分)，伴有嘔吐2次以及以上。同時觀察有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料

四組患者年齡、體重、身高、麻醉時間、手術(shù)時間等方面的差異性均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。（P＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生情況

Control組與A組患者術(shù)中惡心及嘔吐發(fā)生率分別為50.00%、36.33%。與Control組比較，A組術(shù)中惡心及嘔吐發(fā)生程度明顯改善，差異具有顯著意義（P＜0.05）。其中Control組發(fā)生重度惡心嘔吐2例。見表2。

表1 四組術(shù)前一般臨床資料

表2 對照組與A組術(shù)中患者惡心嘔吐發(fā)生情況[n(%)]

2.3 術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生情況

四個組（Control、A、B、C組）患者術(shù)后惡心及嘔吐發(fā)生率分別為63.33%、50.00%、23.33%和43.33%。與Control組比較，A、B、C組術(shù)后惡心及嘔吐程度顯著改善（P＜0.05）。與A、C組比較，B組術(shù)后24h 惡心及嘔吐發(fā)生情況進一步改善，差異具有顯著意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組術(shù)后24h內(nèi)患者惡心嘔吐發(fā)生情況[n(%)]

2.4 藥物不良反應(yīng) 本研究中，四個組患者均未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜或錐體外系反應(yīng)。

3 討論

惡心嘔吐為圍術(shù)期常見并發(fā)癥，婦科手術(shù)中的發(fā)生率相對較高。導(dǎo)致圍術(shù)期惡心嘔吐的原因很多，可能與患者的個體因素、精神因素、麻醉藥物以及麻醉方式、手術(shù)方式與時間甚至術(shù)者的操作熟練程度、疼痛等因素有關(guān)，目前的研究多認(rèn)為與5-HT3受體關(guān)系密切[4]。而5-HT3受體主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活后引起神經(jīng)興奮效應(yīng)。在各種刺激因素的作用下，興奮胃腸迷走神經(jīng)致使腸粘膜嗜鉻細胞的5-HT3大量釋放，或通過興奮化學(xué)感受器，從而激活傳入神經(jīng)的5-HT3受體，興奮嘔吐中樞引起嘔吐反應(yīng)。

托烷司瓊為高選擇性、特異性5-HT3受體拮抗藥，兼有中樞性和外周性雙重鎮(zhèn)吐作用[5]，能抑制5-HT3受體引起的迷走神經(jīng)興奮所致的嘔吐反射，減少對延髓嘔吐中樞的刺激從而產(chǎn)生強效止吐作用[6]。托烷司瓊的化學(xué)結(jié)構(gòu)與5-HT3極其相似，幾乎不與其他受體結(jié)合，所以副作用很少[7-8]。

本研究顯示，對照組患者術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生率達到50%，其中重度惡心嘔吐的患者就2例。客觀上反映硬膜外腔阻滯在抑制內(nèi)臟牽拉方面的先天性不足。以往臨床會給予氟哌啶醇或恩丹西酮對癥治療，但療效不是很理想，后來的系列研究發(fā)現(xiàn)有頭暈、嗜睡、椎體外系等并發(fā)癥[9]。本研究應(yīng)用新型中樞鎮(zhèn)吐藥托烷司瓊，分別于不同時間點靜脈給予用于惡心、嘔吐的預(yù)防，均取得了一定療效；未用藥組患者的術(shù)中和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率及強度明顯高于其他組。托烷司瓊的成年人臨床常用劑量為5mg，血漿消除半衰期為7.5h，作用時間18～24h[10]，故本研究中術(shù)前靜注5mg托烷司瓊有效地抑制了術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生；雖然術(shù)后24h抗惡心、嘔吐效果欠佳，但患者惡心、嘔吐程度有所下降，惡心程度在中度以上和出現(xiàn)嘔吐的患者減少。而本試驗中術(shù)后的惡心、嘔吐多發(fā)生于手術(shù)后24h內(nèi)，故單用托烷司瓊還是顯著地減低了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。采用切皮前靜注托烷司瓊2.5mg，縫皮后再靜注2.5mg，對術(shù)后預(yù)防惡心、嘔吐的效果最為滿意，推測托烷司瓊分別兩次給藥所產(chǎn)生的預(yù)防和鞏固效應(yīng)起到有效的效果[11]。

[1]Wang JJ, Tzeng JI, Host, et al. The prophylactic effect of tropisetron on epidural morphine-related nausea and vomiting: a comparison of dexamethasone with saline[J]. Anesth Analg, 2002, 94(3): 749-753.

[2]Cohen MM, Cameron CB, Duncan PG. Pediatric anesthesia morbidity and mortality in the perioperative period[J]. Anesth & Analg, 1990,70(2):160-167.

[3]魏欣, 姚尚龍, 張小銘.托烷司瓊不同給藥方式對術(shù)后鎮(zhèn)痛惡心、嘔吐的預(yù)防作用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2007, 23(7):454-456.

[4]Gant J, Apfel CC, Kovac A, et al. A randomized, doubleblind comparison of the nk1 antagonist, aprepitant, versus ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].Anesthesia& Analgesia,2007, 104(5):1082-1089 .

[5]Rose JB, Watcha MF. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients[J]. Br J Anaesth, 1999,83(1):104-117.

[6]Fujii Y. The utility of antiemetics in the prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting in patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy[J]. Curr Pharm Des, 2005,11(24):3173-3183.

[7]Kranke P, Eberhart LH, Apfel CC, et al. Tropisetron for prevention of post-operative nausea and vomiting: a quantitative systematic review[J]. Anaesthesist, 2002,51(10):805-814.

[8]朱明煒,曹金鐸,祝學(xué)光,等.托烷司瓊治療腹部手術(shù)后惡心、嘔吐的多中心隨機對照研究[J].中國藥理學(xué)雜志,2003,9(12):96-99.

[9]Helmys AK. Prohylactic anti2emetic efficacy of ondansrtron if laparoscopic cholelcysctomy under total intravenous anaesthesia[J].Anasesthesia, 1999, 54 :266-266.

[10]Allen D, Jorgensen C, Sims C. Effect of tropisetron on vomiting during patient-controlled analgesia in children [J]. Br J Anaesth,1999,83:608-610.

[11]鐘橋生,楊小平.托烷司瓊預(yù)防宮外孕手術(shù)惡心嘔吐的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,4(13):37-38.