早期護理干預在顱腦損傷患者預防便秘中的應用研究

陳德玲 林少麗 林麗芳

在神經外科，便秘是顱腦損傷患者常見的癥狀，由于便秘可誘發(fā)顱內壓升高，加重顱腦損傷患者病情，甚至威脅患者的生命，影響預后。所以，處理好顱腦損傷患者的便秘問題，對其治療乃至康復具有非常重要的意義。為減少顱腦損傷患者便秘的發(fā)生率，我科于2010年1月起，對住院102例的顱腦損傷患者作為觀察組，給予個體化、針對性的早期護理干預預防便秘，并與進行常規(guī)護理的101例顱腦損傷患者作為對照組比較，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我科2010年1月～12月運用早期護理干預預防便秘的顱腦損傷患者102例作為觀察組，其中男79例，女23例，年齡17～82歲，平均年齡59歲。所有病例均符合以下納入標準：經頭顱CT或MRI檢查符合顱腦損傷診斷標準，排除明顯的腸道器質性病變，入院前無便秘史，并回顧性將2008年11月～2009年10月收治的進行常規(guī)護理的101例顱腦損傷患者作為對照組，兩組患者在性別、年齡、病情、治療方法及家庭支持系統(tǒng)等方面比較無明顯差異,具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受鎮(zhèn)靜、脫水、激素、抗感染、止血、制酸、營養(yǎng)腦神經等常規(guī)治療，對照組經胃腸進食予腸內營養(yǎng)（EN）5～7d后未解大便者，按醫(yī)囑給予開塞露納肛或番瀉葉10mg分兩次沖服。

觀察組在實施上述常規(guī)治療的基礎上，從患者住院第一天開始，即由護理組長或高級責任護士根據患者入院評估后制定具體護理措施，予個體化、針對性的早期護理干預預防便秘。入院第一天：⑴入院評估：按首次護理記錄單（外科）要求[1]，了解掌握：①患者的一般信息包括年齡、職業(yè)、生活習慣、有無偏食、教育程度、日常照顧者、入院前排便情況等;②護理評估：包括意識、瞳孔、生命體征、皮膚、四肢活動、自理能力、飲食、口腔粘膜、營養(yǎng)狀況等;③專科評估：入院診斷、GCS評分、肌力、肌張力等。⑵入院宣教：根據患者傷情、病程、體質特征、飲食醫(yī)囑，結合評估后情況及病人或家屬意見，制定早期預防便秘護理措施，并向病人或家屬宣教：解釋潛在便秘的成因及相關預防知識，禁食者除外的合理飲食指導、床上排便相關注意事項宣教及實施，必要時予口服果導片。入院第二天：⑴試驗患者排便情況:取合適體位，提供隱蔽、安全的排便環(huán)境，必要時協(xié)助床上排便。⑵心理干預:根據顱腦損傷患者健康教育的需求，向患者及家屬講解便秘和用力排便的危險性,有針對性的消除患者及家屬的焦慮緊張情緒。⑶飲食干預:早期恢復飲食是預防便秘的關鍵,及早恢復患者飲食后,可根據病情合理調整飲食結構,尤其重視蔬菜、水果汁、粗纖維食物的搭配。⑷活動干預:在病情允許情況下，定時變換體位，每天2次的定時按摩腹部：患者取仰臥位，屈膝放松腹部，用大魚際肌順時針方向，力度速度適中的反復推展按摩，并配合協(xié)助、指導患者做床上運動或肢體被動運動。⑸評估患者對排便相關知識和預防措施的掌握和執(zhí)行情況，及時糾正誤區(qū)，解除憂慮。入院第三天：同第二天。入院第四天：同第三天，并詢問大便的頻度、排便量及是否費力，以確定是否便秘。對便秘者，做好心理疏導的同時，評估患者便秘情況，了解進餐及食物是否含足量纖維素，有無偏食等，及時調整飲食結構及其它相關護理措施，繼續(xù)每天2次的定時按摩腹部，加強床上翻身活動，必要時予口服維生素B1片劑，促進胃的蠕動〔2〕。重型顱腦損傷患者均選擇腸內營養(yǎng)（EN），管飼采用天然食品制成的均漿飲食（同對照組），確定便秘者，必要時予生大黃粉1～3g加溫開水100ml稀釋后鼻飼，每日1次，連續(xù)5d為一個療程，或開塞露納肛，注意排便后保持肛周清潔。入院第五天：同第四天并系統(tǒng)評估，必要時番瀉葉10mg分兩次沖服。入院第六天：同第五天。入院第七天：系統(tǒng)評估，對便秘者，必要時給予生理鹽水低壓灌腸，做好相關的解釋工作。出院當天：根據病情及患者體質作相應的健康指導。

1.3 評價方法

⑴排便超過20min,大便艱難、糞便干燥堅硬，進食3d以上未大便者均列為便秘。⑵分別比較兩組患者便秘發(fā)生率。⑶患者（或家屬）對護理工作的滿意度調查。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件對結果數(shù)據進行統(tǒng)計。

2 結果

兩組病人便秘發(fā)生率見表1，患者對護理工作滿意調查見表2。

組別 n 便秘發(fā)生率（%） 使用緩瀉藥物或開塞露（%）觀察組 102 11(10.78) 6(5.88)對照組 101 39（38.61） 37(36.63)

表2 患者對護理工作滿意度調查[n(%)]

3 討論

便秘是顱腦損傷患者常見的癥狀:⑴因顱腦損傷患者治療上為控制腦水腫，一方面限制液體入量，另一方面早期常大量應用脫水劑甘露醇，從而導致腸腔內大便干結引起便秘[3]。⑵顱腦損傷患者都有不同程度的焦慮、緊張、恐懼心理從而引起交感神經興奮而抑制迷走神經導致腸蠕動減弱引起便秘。⑶顱腦損傷患者通常需臥床休息2～4周，重型顱腦損傷患者更是長期臥床，由于排便環(huán)境、排便習慣的改變及長時間的臥床，自身活動減少，胃腸蠕動減少甚至消失，導致糞便在腸腔內滯留，水份被過多吸收引起便秘。⑷顱腦損傷患者常有惡心、嘔吐、頭暈頭痛癥狀，導致食欲減退，進食量減少，胃腸道容量不足，胃腸功能受到抑制，腸蠕動減弱引起便秘。⑸手術后的患者或意識障礙患者又因進食時間推遲或胃管鼻飼流質，缺乏粗纖維食物，不能有效的刺激腸粘膜引起排便反射引起便秘。⑹腸內營養(yǎng)（EN）常采用小劑量持續(xù)滴入的方式，大腸內容物推進速度減慢，水分被大量吸收，導致腸腔內大便干結引起便秘。⑺中老年人尤其經產婦女，腸肌、腹肌與盆底肌的張力降低引起便秘〔4〕。

顱腦損傷患者的病情特點是多變、易變、突變，難以預測，即使已經手術多天的患者仍可在手術后突然出現(xiàn)變化，而便秘可誘發(fā)顱內壓升高，加重顱腦損傷患者病情，甚至威脅患者的生命，影響預后。曾有報道，便秘可導致顱腦損傷患者死亡[5]。所以，應未秘先防為主。處理好顱腦損傷患者的便秘問題，對其治療乃至康復具有非常重要的意義。尤其是急性期2～3周內的排便情況應引起高度重視。

目前醫(yī)學界公認：長期使用腸外營養(yǎng)（TPN），可出現(xiàn)醫(yī)源性腸饑餓綜合征,蛋白質、糖和脂肪的代謝紊亂,同時還有維生素,微量元素的缺乏和無機鹽代謝障礙相關并發(fā)癥。腸內營養(yǎng)（EN）更加符合生理狀態(tài)，因腸道內供給營養(yǎng)是人類固有的、消化吸收利用營養(yǎng)素的最佳途徑，尤其在疾病狀態(tài)下，早期腸內營養(yǎng)可提高血清中蛋白的水平,改善免疫功能[6]。所以，盡早采用EN，對恢復和維持胃腸道的生理功能較靜脈營養(yǎng)療法有益。對維持內臟血流的穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整,從而維持腸壁局部免疫系統(tǒng)及其細胞的功能和減少后期并發(fā)癥均有重要意義。而EN的三種形式中，要素飲食和混合奶價格昂貴，均漿飲食采用天然食品制成，價格便宜，營養(yǎng)成分全面[7]。故本研究兩組中的管飼病人，均統(tǒng)一采用均漿飲食。

對顱腦損傷患者制定具體的護理措施，給予個體化、針對性的早期護理干預預防便秘，是由各層次護士共同完成的，護理措施中列出的每日工作重點一目了然，可使護理人員有預見性，有計劃地工作，避免了由于個人工作能力不同而造成遺漏和疏忽，故也是預防護理差錯的有效方法，護士在實施過程中，由被動、機械地執(zhí)行醫(yī)囑轉變?yōu)橹鲃印⒂杏媱澋剡M行護理工作，既培養(yǎng)了護士的成就感和自律性、慎獨精神，又提高了護士的工作效率和積極性，符合責任制護理、護理大包干的理念，體現(xiàn)了團隊護理的精髓。

本研究顯示：觀察組患者通過個體化、針對性的早期護理干預。及早采取護理對策，早期服用緩瀉劑，健康教育、重視飲食調節(jié)和適當床上活動，創(chuàng)造正常排便的必需條件，可使患者順利排便，觀察組顱腦損傷患者的便秘發(fā)生率明顯低于對照組的常規(guī)治療。

其次，對顱腦損傷患者進行早期便秘的預防，護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，護患雙方相互促進，達到最佳護理效果，形成主動護理與主動參與相結合的護理工作模式。

所以，早期護理干預對顱腦損傷患者進行早期便秘的預防，提高了護理質量和患者滿意度，是有效的護理途徑之一，值得臨床進一步推廣應用。

[1]廣東省衛(wèi)生廳.臨床護理文書規(guī)范（專科篇）[M].廣東科技出版社，2009:29-30.

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[3]梁忠梅.長期靜脈應用甘露醇引起便秘分析及預防[J],護士進修雜志, 2009:24（6）:576-577

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[5]趙寧,李彩虹.便秘致顱腦損傷病人死亡一例[J].華夏醫(yī)學,2003:16（4）:508-0508.

[6]王高強,白全召.早期腸內營養(yǎng)在重型顱腦損傷中的應用研究[J],當代醫(yī)學, 2011:17（4）:120.

[7]陳德玲,郭予全,林瑞敏，等.藥粥在重型顱腦損傷患者腸內營養(yǎng)支持中的應用效果[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2006:12(16)：033-035.