“電擠切刀”在兒童扁桃體擠切手術中的應用分析

趙滿意，蘇英鋒，王吉喆

(大連醫科大學 附屬第二醫院 耳鼻喉科，遼寧 大連 116027)

目前，扁桃體切除術仍然主要分為兩種：即扁桃體剝離術和扁桃體擠切術，其中前者主要應用于成人患者，而后者主要適于兒童患者[1]。近年來，不斷涌現出應用射頻[2]、超聲波[3]、低溫等離子[4-5]、激光[6]、電刀[7]等新設備施行扁桃體剝離術，使得手術時間縮短，且安全性得到顯著提高。上述新設備的最大優勢在于在剝離扁桃體的過程中，能夠同步止血，從而節省了手術時間，使得術野清晰，也減少了手術并發癥。

但對于兒童患者，扁桃體擠切術所用器械仍然為常規扁桃體擠切刀，迄今為止，未有大的改進。2009年4月-2011年3月大連醫科大學附屬第二醫院耳鼻喉科開始應用“電擠切刀”對兒童患者行扁桃體電擠切術，其結構如同常規擠切刀，不同點在于通過電子脈沖發生器產生脈沖電流，能夠同步截斷扁桃體蒂部并完成創面止血。本研究擬通過將該手術器械應用于兒童扁桃體擠切術，通過對手術歷時、術中出血量、術后創面反應程度、術后再出血進行觀察，分析其實用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年4月-2011年3月在大連醫科大學附屬第二醫院耳鼻咽喉科住院行扁桃體切除術并符合上述入選標準的兒童患者共49例。其中，男33例，女16例，年齡2.5～14歲。采用隨機分組的原則將49例患兒分為實驗組和對照組。實驗組28例，其中男19例，女9例，中位數年齡4.9歲，使用電擠切刀行扁桃體切除術；對照組共21例，其中男14例，女7例，中位數年齡5.1歲，使用常規擠切刀行扁桃體切除術。兩組患兒均由同一術者完成扁桃體擠切術。術前所有患兒均行血常規、血凝常規、病毒標志物、肝生化、腎功能、心電圖、胸部X線等檢查。

研究對象入選標準：(1)慢性扁桃體炎反復急性發作的兒童患者，發作頻率超過3次/年；(2)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征患兒存在扁桃體肥大或合并腺樣體肥大者；(3)除外具有扁桃體切除手術禁忌證者[1]。

1.2 方 法

1.2.1 手術器械：(1)實驗組應用“電擠切刀”：由電極刀體和電子脈沖發生器兩部分組成(桂林中輝科技發展有限公司生產，ZH-TR01)。其電極刀體結構與常規擠切刀基本相同，刀環分大、中、小號，差別主要在于具有電子脈沖發生器，前者通過手柄與其相連接，收緊電極刀體扳機即可實現脈沖電流釋放。工作參數如下：輸出功率選擇檔位：250 W、300 W、350 W；放電時間選擇檔位：0.40 s、0.60 s、0.80 s。本研究實驗組主要根據扁桃體大小對上述工作參數進行設置：扁桃體Ⅰ°，選用中或小號刀體、輸出功率為250 W、時間0.40 s；扁桃體Ⅱ°，選用中或大號刀體、輸出功率為300 W、時間0.60 s；扁桃體Ⅲ°，選用大號刀體、輸出功率為350 W、時間為0.80 s；(2)對照組應用常規擠切刀：根據扁桃體的大小選擇不同型號的擠切刀環；(3)電刀：通過“集膚效應”原理止血[7]，本研究選擇頻率范圍0.3～5 MHz。

1.2.2 手術方法：實驗組和對照組均采用經口插管靜脈復合麻醉[1]。取仰臥位、墊肩、垂頭位，弓形開口器暴露口咽部。對照組具體手術步驟同參考文獻[1]。切除一側扁桃體后常規棉球壓迫止血約3 min，進一步檢查是否有殘體或活動性出血。若有殘體需行二次擠切或采用扁桃體剝離術切除殘體，若有出血，可用結扎、縫扎或電凝等方法止血。無殘體及出血后同法進行對側扁桃體擠切術；實驗組術前先進行電擠切刀開機預熱，使之處于工作狀態。手術步驟同對照組，不同點在于扁桃體擠入刀環后收緊刀體扳機，電子脈沖器釋放脈沖電流，切除扁桃體蒂部并同步止血。檢查殘體及岀血，處理方法同對照組，無殘體及出血后同法進行對側扁桃體擠切術。

1.2.3 術后處理：兩組處理措施相同：(1)靜脈點滴抗生素預防感染；(2)術后6 h進食冷流質食物，逐步過渡為半流質和軟食，術后1周內勿進食硬食、油炸食物和水果等[1]；(3)術后次日開始用復方氯己定含漱液含漱。

1.3 觀察指標

(1)手術歷時：從刀體環放入口腔，擠切扁桃體并完成殘體切除及止血，取下弓形開口器為止，單位為分鐘(min)；(2)術中出血量：實驗組與對照組術中均用棉球壓迫止血與沾血，采用棉球稱重法，根據血液的密度(1.050～1.060 g/cm3)，估算術中出血量。術中出血量=(棉球術后重量-棉球術前重量)/血液密度，單位為毫升(mL)；(3)將術后創面反應程度分輕、中、重度。輕度：扁桃體窩偽膜生長均勻，呈白色，腭舌弓與腭咽弓無腫脹或輕度腫脹；中度：偽膜生長欠均勻，呈白色，腭舌弓與腭咽弓腫脹較明顯但未波及軟腭和懸雍垂；重度：偽膜生長不均勻，色澤灰暗，腭舌弓與腭咽弓腫脹明顯且波及軟腭和懸雍垂。分別統計實驗組與對照組術后第1天和第3天創面反應程度例數及在各組所占比例；(4)術后再出血：咽部分泌物僅少量血絲且逐漸減少，無活動性出血，記為無再出血；若分泌物中含血量增多，進一步檢查發現有活動性出血且需進一步止血治療，記為有再出血。統計兩組再出血例數及其在各組所占比例。

1.4 統計學方法

數據應用SPASS17.0統計軟件包進行統計分析。實驗組與對照組手術歷時及術中出血量兩項指標比較采用兩獨立樣本t檢驗，術后創面反應程度及術后再出血兩項指標比較采用Pearson卡方檢驗。P<0.05為差異具有顯著性意義。

2 結 果

手術歷時：實驗組為(3.15±1.30)min，對照組為 (15.30±2.03)min，約為實驗組的5倍，兩組差異具有顯著性意義；術中出血量：實驗組為(2.54±2.43)mL，對照組為(7.98±3.07)mL，實驗組明顯少于對照組，差異亦具有顯著性意義，見表1。術后創面反應程度：術后第1、3天創面反應程度實驗組均以輕度為主，對照組以中度為主，兩組均無重度反應者。對比兩組術后創面輕度、中度反應所占比例，差異均具有顯著性意義，見表2。實驗組和對照組術后均無再出血病例。

表1 實驗組與對照組手術歷時、術中出血量比較

Tab 1 The duration of tonsillectomy and blood loss volume in both groups

表1 實驗組與對照組手術歷時、術中出血量比較

例數手術歷時(min)術中出血量(mL)實驗組283.15±1.30 2.54±2.43對照組2115.30±2.037.98±3.07t 25.4836.924P0.0000.000

表2 實驗組與對照組術后第1、3天創面反應程度比較

3 討 論

3.1 手術過程分析

手術操作分析：常規擠切刀行扁桃體擠切術的手術精髓是：套、抬、擠、切、并扭動、牽拉扁桃體6個步驟[1]。動作要一氣呵成，要求準確、果斷、迅速、有力。臨床實踐發現該術式特點在于要求術者操作熟練，扁桃體蒂部截斷主要靠人力撕脫，操作相對粗暴，且該方法易于引起周圍組織如懸雍垂、腭舌弓或腭咽弓損傷，甚至引起牙齒損傷或脫落。“電擠切刀”行扁桃體擠切術的手術步驟基本相同，不同點在于依靠脈沖電能截斷扁桃體蒂部，省略了人力扭、拉兩個步驟，操作簡單且輕柔，即使初學者也能順利完成手術操作，大大降低了手術難度，且不易造成上述周圍組織副損傷，提高了手術安全性。

根據“電擠切刀”應用經驗，本研究主要根據扁桃體大小這一指標選擇不同刀環，同時考慮到不同大小扁桃體擠切過程中殘余蒂部多少不同，同期對電子脈沖器選擇不同大小的放電功率及時間。譬如扁桃體Ⅰ°，選用中或小號刀體、輸出功率為250 W、時間0.40 s，若選大號刀環，易于將扁桃體周圍組織如懸雍垂擠入刀環，而造成副損傷；若選擇300 W或350 W輸出功率，則擠切瞬間可能產生火花，易于灼傷周圍組織及扁桃體窩創面表面組織，造成副損傷及加重術后創面反應程度，若選擇放電時間檔位為0.60 s或0.80 s，放電時間過長，亦會產生此類結果。

手術歷時分析：對照組為(15.30±2.03)min，而實驗組為(3.15±1.30)min，最快1例僅2 min。分析其原因：(1)對照組切除每側扁桃體后均常規棉球壓迫止血約3 min，兩側共需壓迫止血最少6 min，為對照組手術歷時較長原因之一；(2)本研究觀察到對照組在棉球壓迫3 min后，扁桃體窩仍然有活動性出血的例數為21例，均進一步應用電凝止血，其中雙側均需要電凝止血者18例，右側術區需要電凝止血者2例，左側術區需要電凝止血者1例。而實驗組僅有1例在右側扁桃體切除后仍然有活動性出血，亦采用電凝止血，其余患兒均未采用進一步止血措施，這也是導致對照組手術歷時長于實驗組的另一個原因。然而臨床實際應用發現，對于曾有急性扁桃體炎頻繁發作病史患兒，可能存在扁桃體與周圍組織粘連，蒂部“瘢痕組織”較多，韌性較強，輸出功率較小或放電時間選擇低檔則不能一次性截斷蒂部，需要二次甚至多次放電才能截斷蒂部，延長了手術時間，建議對于有急性扁桃炎頻繁發作甚至有扁桃體周圍膿腫病史患兒，在擠切扁桃體時調高輸出頻率及放電時間檔位。

術中出血量分析：對照組為(7.98±3.07)mL，其中出血最少1例為4.5 mL，最多1例為18.0 mL；而實驗組為(2.54±2.43)mL，其中有20例在扁桃體擠切后即無活動性出血，出血量最多1例為10.0 mL。其原因在于：實驗組所用“電擠切刀”在切除扁桃體的同時具有同步止血功能，這是其區別于常規扁桃體擠切刀的最大特點，設備創新點在于工作電路中的脈沖發生器及其控制系統，其工作原理是手術過程中，隨著扁桃體組織逐漸套入刀環，扣動手柄扳機使活動電極刀體向前推進，至刀頭與刀環間僅余少而薄的蒂部時，電流瞬間接通，控制轉換器遂將信號傳輸給自動控制系統，發生器電路即刻啟動，同步輸出穿透力極強的脈沖電流，作用于固定于活動的電極刀體與刀環兩極間的扁桃體組織蒂部，放電時間為0.4～0.8 s，脈沖電能截斷蒂部組織介質并同步完成止血。其止血機制可能是電子脈沖器產生的電子與血液中的K+、Na+迅速結合，被截斷的血管斷端吸收脈沖電能的量比周圍組織多，血管斷端凝結，即完成創面止血。文獻報道扁桃體切除術后再出血比例介于2%～4%[8-9]，本研究實驗組與對照組均無術后再出血，實驗組主要原因在于“電擠切刀”的應用，而對照組主要在于單極電刀止血技術的應用。

近年來有應用超聲刀[3]、等離子射頻技術[4-5]、CO2激光[6]、單極電刀[7]進行扁桃體切除術的文獻報道，該技術亦具有在扁桃體切割同步止血的功能，手術時間縮短，術中出血量亦較少，術后再出血比率明顯降低，手術效果較好。但對術者手術熟練程度和技巧要求較高，手術過程中必須明確扁桃體被膜與周圍組織層次，切割過深則存在損傷大血管的可能性，不利于初學者掌握，且等離子刀頭為一次性醫療器械，費用較高。本研究中實驗組所用 “電擠切刀”的刀頭與常規扁桃體擠切刀具有可以循環使用這一共同點，使用后環氧乙烷熏蒸消毒即可，不增加患者的醫療費用。

3.2 術后轉歸分析

術后第1天創面反應程度：實驗組以輕度為主，占82.1%，而對照組以中度為主，占71.4%；術后第3天創面反應程度：實驗組反應輕度者比率增至92.9%，對照組中度的比率減為52.4%，而反應輕度者為47.6%，兩組術后創面反應均無重度者，即實驗組輕于對照組。其原因與下述因素有關：“電擠切刀”截斷扁桃體蒂部的原理為電子脈沖發生器釋放脈沖電能，脈沖電子與血液中的K+、Na+結合的總量是周圍組織的數十倍甚至百倍，對周圍組織產生的熱損傷小，從而達到微創；操作簡單、輕柔，對周圍組織的機械損傷輕；值得一提的是對照組在手術過程中先行棉球壓迫止血約3 min，若仍然有活動出血，未應用結扎或縫扎止血方法，所有21例患兒均不同程度使用高頻電刀進行電凝止血，而電凝會對周圍組織產生較大熱損傷，即會加重術后創面反應的程度并延遲愈合[7]。因此，本研究術后創面反應程度這一觀察指標主要反映了實驗組所用“電擠切刀”與電凝相比較。觀察發現對照組中3例單側術區經過電凝止血者，其電凝止血側較未行電凝止血側術后創面反應重，偽膜脫落的時間延長，進一步說明電凝會延遲術后愈合。

本研究結果提示“電擠切刀”在扁桃體擠切手術過程中依賴瞬間脈沖電能釋放截斷扁桃體蒂部并同步止血，操作簡單、快捷，易于掌握，能夠縮短手術時間及減少副損傷發生幾率，提高安全性，且具有較好的社會經濟效益。

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