淺析縣級(jí)醫(yī)院不合理用藥的現(xiàn)狀及對(duì)策

羅賢海 陳蓉美

合理用藥是指根據(jù)疾病的種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病的措施，達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，用于臨床各類藥物日益增多，因而不合理用藥現(xiàn)象在各級(jí)醫(yī)院均有不同程度存在。不合理用藥，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且造成了衛(wèi)生資源巨大浪費(fèi);不僅影響藥物療效致其不良反應(yīng)增加，嚴(yán)重的甚至危及患者的生命安全。本文就江漢平原某縣級(jí)醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀的調(diào)查，選擇2010年5月至2011年4月不合理用藥處方300份進(jìn)行歸類分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 資料來(lái)源于江漢平原某縣級(jí)醫(yī)院2010年5月至2011年4月的不合理用藥處方300份，以書(shū)面資料為依據(jù)，如藥品說(shuō)明書(shū)、文獻(xiàn)和書(shū)籍［1，2］等對(duì)處方中存在的給藥方案、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等方面不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 常見(jiàn)不合理用藥處方統(tǒng)計(jì)(份，%)

2 結(jié)果

在收集的300份處方中常見(jiàn)不合理用藥情況見(jiàn)表1。

3 不合理用藥典型分析

3.1藥物選擇不合理 喹諾酮類的藥用于12歲以下兒童。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，該類藥物可影響幼年動(dòng)物軟骨發(fā)育，導(dǎo)致承重關(guān)節(jié)損傷，因此應(yīng)避免在18歲以下少年兒童中使用。

3.2溶媒選擇不合理 青霉素與頭孢菌素類抗生素使用葡萄糖注射液作溶媒。葡萄糖注射液因弱酸性往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低，青霉素類與頭孢菌素類溶媒最好采用注射用水或0.9%氯化鈉注射液。

3.3用法用量不合理 “時(shí)間依賴型”抗生素未考慮其“持效時(shí)間”，β-內(nèi)酰胺類藥物多為1次/d給藥。該類屬于時(shí)間依賴型抗菌劑，最大效能取決于給藥間隔期藥物維持濃度超出MIC(最低抑菌濃度)的時(shí)間，它的殺菌效應(yīng)與體內(nèi)血藥濃度相關(guān)［3］，主要用于細(xì)菌繁殖期(細(xì)菌繁殖周期6～8 h)，而多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥物的t1/2很短，抗菌后效應(yīng)很弱，一般采用2～3次/d給藥，若1次/d給藥藥物在人體的血藥濃度不穩(wěn)定，降低藥物療效，易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。另外藥物濃度瞬間升高，也會(huì)增加藥物毒性和不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)率。

3.4用藥濃度不合理 “濃度依賴型”抗生素未把握給藥劑量，氟喹諾酮類抗生素給藥未達(dá)有效濃度。該類藥物有很強(qiáng)的后效應(yīng)，可給藥1次/d(重癥感染、特殊患者例外)，在進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)、保證其安全的前提下，要給予足夠的藥物總量，提高藥物濃度。

3.5給藥途徑不合理 Vitk1靜脈推注。Vitk1不能靜脈推注，只能肌內(nèi)或深部皮下注射，重癥患者靜注時(shí)，滴注速度不應(yīng)超過(guò)1 mg/min。

3.6聯(lián)合用藥不合理 青霉素與氫化可的松聯(lián)用。兩藥混合可發(fā)生透明度不改變而效價(jià)降低的潛在性變化。

4 討論

調(diào)查中，除以上六種不合理用藥典型情形外，臨床用藥中的“無(wú)指征用藥”、“有禁忌證用藥”、“不必要甚至錯(cuò)誤的重復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間用藥”、“中藥的不當(dāng)使用”、“給藥操作不當(dāng)”、“輔助用藥過(guò)多”、“過(guò)度性用藥”等都不同程度存在。雖然資料來(lái)源于個(gè)別縣級(jí)醫(yī)院，筆者認(rèn)為大體反映了縣級(jí)醫(yī)院目前用藥現(xiàn)狀。歸納起來(lái)主要有以下幾個(gè)方面原因:(1)部分臨床醫(yī)師對(duì)臨床用藥重視不夠，對(duì)藥物知識(shí)不夠熟悉。(2)臨床藥師人員數(shù)量相對(duì)不足，且專業(yè)知識(shí)十分欠缺。(3)臨床藥學(xué)服務(wù)工作開(kāi)展的力度不夠，臨床藥師和醫(yī)師缺乏交流，不能及時(shí)傳遞信息。(4)存在利益驅(qū)使現(xiàn)象。

不合理用藥是臨床疾病治療過(guò)程中之大忌。有報(bào)道［4］稱上市藥品中70%被不合理用藥等諸多原因而浪費(fèi)，我國(guó)每年死于其不良反應(yīng)者近20萬(wàn)人，若能大力推進(jìn)合理用藥，使用藥做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)，則可減少60%的浪費(fèi)和大量藥害。針對(duì)該縣級(jí)醫(yī)院不合理用藥的現(xiàn)狀，建議采取以下措施:(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，提高全員合理用藥意識(shí)和技術(shù)素質(zhì)。醫(yī)學(xué)是一門(mén)知識(shí)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)務(wù)人員不僅需要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，還需要臨床知識(shí)和診斷經(jīng)驗(yàn)的不斷積累。制訂醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核計(jì)劃，定期組織理論學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)交流和專業(yè)知識(shí)、職業(yè)技能考核是非常必要的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要善于利用多種形式和載體，有效采集、加工、傳播與藥物治療密切相關(guān)的知識(shí)和信息，及時(shí)糾正不合理用藥行為，提高廣大醫(yī)務(wù)人員的合理用藥能力。(2)積極開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，建設(shè)一支合格的臨床藥師隊(duì)伍。合理用藥是一個(gè)涉及面廣、難度高的復(fù)雜性工作。藥物品種隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展而迅速增加，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)常用的處方藥物已達(dá)到7000種之多［4］，臨床藥師對(duì)藥品的劑型、適應(yīng)證、毒副作用等有更深入的了解。2011年3月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》提出:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名，并建立起由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的治療團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展合理用藥工作。縣級(jí)醫(yī)院大多為二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)配備不少于3名臨床藥師全職參與臨床藥物治療工作，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥。(3)完善各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化監(jiān)督管理制約機(jī)制。基于國(guó)家基本藥物目錄，編制符合縣級(jí)醫(yī)院用藥情況的基本藥物目錄和常用藥物手冊(cè)，制定、修訂注射劑使用基本原則、抗菌藥物分類管理辦法、不合理用藥獎(jiǎng)懲辦法等。窗口藥師嚴(yán)格審方，發(fā)現(xiàn)不合格的處方及時(shí)與醫(yī)師溝通糾正。每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，包括醫(yī)療管理人員、質(zhì)控人員、藥師、醫(yī)生等參與不合格處方分析研討。對(duì)開(kāi)具不合理用藥處方者與醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)掛鉤，給予一定經(jīng)濟(jì)處罰。引進(jìn)合理用藥的計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品自動(dòng)化信息服務(wù)。深化醫(yī)療體制改革，強(qiáng)化職業(yè)道德教育，采取綜合治理，減少“人為”不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生。

［1］陳新謙，金有豫，新編藥物學(xué).第14版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:91，376，84.

［2］王辰，侯生才，潘世芬，等.抗感染藥物臨床應(yīng)用指南.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:6.

［3］中國(guó)藥典委員會(huì).中國(guó)藥典.臨床用藥須知，2005:290-330.

［4］呂杰.對(duì)我國(guó)抗生素不合理使用原因及解決對(duì)策的探討.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(35):138-139.