新生兒呼吸機相關(guān)肺炎的病原菌分析

楊介梅 宗小敏 蘇華英

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院新生兒科,四川宜賓 644000

隨著醫(yī)學的發(fā)展、呼吸機在新生兒監(jiān)護病房（newborn intensive care unit，NICU）的廣泛應(yīng)用，新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率越來越高。本研究對筆者所在醫(yī)院新生兒科2009年4月～2011年4月收住NICU使用機械通氣治療同時符合呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)診斷標準的61例患兒的氣道分泌物進行培養(yǎng)和做藥敏試驗，并對這組資料進行研究，以幫助臨床醫(yī)生更合理地使用抗生素,減少VAP的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在醫(yī)院2009年4月～2011年4月NICU住院患者中符合VAP診斷標準[1]的61例患兒作為研究對象，機械通氣開始年齡16 min～25 d，胎齡最小28+5周，最大42+2周，產(chǎn)重最小980 g，最大4 150 g，機械通氣時間2～15 d，男47例，女14例，足月兒34例，早產(chǎn)兒27例；通氣持續(xù)時間2～4 d有46例，超過4 d有15例。VAP中治愈36例，好轉(zhuǎn)13例，死亡1例，放棄11例。住院日最短3 d，最長39 d。

1.2 方法

對符合VAP診斷標準的患兒在撤離呼吸機前用無菌吸痰器取深部氣管分泌物做細菌培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸

VAP 61例，治愈36例，好轉(zhuǎn)13例，放棄11例，死亡1例。

2.2 通氣持續(xù)時間與痰培養(yǎng)結(jié)果

通氣持續(xù)2～4 d共46例，氣道分泌物培養(yǎng)陽性21例，其陽性率占45.7%；機械通氣時間＞4 d共15例，而氣道分泌物培養(yǎng)陽性則有13例,占86.7%。

2.3 氣道分泌物培養(yǎng)結(jié)果

61例VAP中氣道分泌物細菌培養(yǎng)陽性共34例，其中23例為單菌種,11例為混合感染，分離出細菌共有46株，其中革蘭氏陰性桿菌24株，占52.2%，革蘭陽性球菌12株，占26.1%，真菌10株，占21.7%。

2.4 病原菌及藥敏試驗結(jié)果（表1～4）

3 討論

VAP是機械通氣的常見并發(fā)癥，隨著新生兒監(jiān)護中心的建立、氣管插管機械通氣技術(shù)的廣泛應(yīng)用，VAP患者越來越多。其發(fā)病機制與多種因素有關(guān)，包括氣管插管機械通氣時破壞上呼吸道屏障，降低上呼吸道防御功能及重癥患兒全身防御機制受損等。而且機械通氣時間越長，發(fā)生VAP的危險性越大。有人統(tǒng)計應(yīng)用機械通氣后≤4 d為早發(fā)性呼吸機相關(guān)肺炎，約占25%～30%，而＞4 d為晚發(fā)性呼吸機相關(guān)肺炎，約占65%～70%[5]。早期VAP是口腔分泌物吸入所致，致病菌是移位菌；晚期VAP多為醫(yī)院內(nèi)常見的致病菌，并多為混合感染[3]，本組患者混合感染11例，多數(shù)是機械通氣時間超過4 d的患者，因此在進行機械通氣時應(yīng)嚴格按照無菌操作技術(shù)執(zhí)行，盡量使用一次性的材料，減少感染的機會。

表1 61例VAP中34例痰培養(yǎng)陽性患兒病原菌情況

表2 常見藥物對新生兒VAP檢菌中主要革蘭氏球菌敏感率分析（%）

表3 常見藥物對新生兒VAP檢菌中主要革蘭氏陰性菌敏感率分析（%）

表4 不同機械通氣時間與細菌培養(yǎng)結(jié)果（n）

鄧籌芬等[4]研究表明VAP的病原體以革蘭氏陰性桿菌為主。本組病例呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果也以革蘭氏陰性桿菌為主，主要包括鮑曼氏不動桿菌、洛非不動桿菌,肺炎克雷伯氏菌等條件致病菌，其次是球菌、真菌。這可能是因為下呼吸道的定植主要是革蘭陰性菌。楊立穎等[6]研究表明，對革蘭陰性桿菌敏感的藥物主要是亞胺培南，本研究細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果示革蘭氏陰性桿菌對亞胺硫霉素較敏感，與其基本相符。其中肺炎克雷伯氏菌多為ESBL，對常用抗菌藥的耐藥率高于同類菌。分析原因可能是因為大量使用如第3代頭孢菌素為代表的廣譜抗生素。本組病例產(chǎn)ESBL菌株對碳青霉烯類和喹諾酮類抗生素敏感。對新生兒而言，碳青霉烯類為產(chǎn)ESBL菌株的首選。本研究結(jié)果顯示革蘭氏陽性球菌對頭胞菌素類多有耐藥，而對萬古霉素敏感，其次是四環(huán)素、復方新諾明。目前未發(fā)現(xiàn)1例球菌對萬古霉素毒耐藥，故對于葡萄球菌屬，萬古霉素應(yīng)是首選。該藥用于新生兒耐藥葡萄球菌安全，有效，未出現(xiàn)嚴重耳聾、腎功能障礙等毒性。錢燕等[2]報道新生兒VAP病原菌對大多數(shù)第3代頭孢菌素不敏感，與本組資料的藥敏結(jié)果相似。另外本次回顧性研究發(fā)現(xiàn)有10例真菌感染，這可能與新生兒抵抗力低以及抗生素的應(yīng)用有關(guān)。綜上所述，應(yīng)盡量避免預防性使用抗生素，更應(yīng)避免無根據(jù)的使用抗生素并隨意將抗生素升級，以降低VAP的細菌耐藥率。

本研究結(jié)果還表明通氣時間越長，發(fā)生感染的機率越高，氣道分泌物細菌培養(yǎng)陽性率越高，因此應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，盡快改善通氣，盡早停用呼吸機，減少VAP的發(fā)生。

[1]陳少華，黃鵬.新生兒呼吸機相關(guān)肺炎的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15（1）：44-46.

[2]錢燕，張姿英，揚錦紅.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌檢測及藥敏分析[J].中國實用兒科雜志，2000，15（6）：353-354.

[3]朱宏斌，張鳳仙.新生兒呼吸機相關(guān)肺炎常見病原菌分布及耐藥性監(jiān)測[J].兒科藥學雜志，2005，11（1）：29-30.

[4]鄧籌芬，吳玉宇，鐘紅磊，等.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的高危因素和防治[J].中國實用兒科雜志，2006，21（4）：283-285.

[5]李振華.重癥監(jiān)護病房患者呼吸道感染相關(guān)因素及防治[J].醫(yī)師進修雜志 ,2000，23（1）：3-4.

[6]楊立穎，張巍.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（35）：4581-4582.