血氧飽和度引導下供氧對心搏驟停復蘇自主循環恢復患者神經功能的影響

余益民，曾淑芳，陸維娣

廣東省深圳市急救中心，廣東深圳 518035

1953年世界上第一個多中心研究報道672例心博驟停患者心跳恢復后院內病死率為50%。半個多世紀過去了，心博驟停復蘇后自主循環恢復（restoration of spontaneous circulation，ROSC）患者病死率并未明顯改善。2004年英國開展的一項24 132例收入重癥監護病房（ICU）心搏驟停患者的調查結果表明，住院病死率仍為71%[1]。2006年美國國家心肺復蘇登記處（NRCPR）發表報道在恢復自主循環的心博驟停患者中，19 819例成人和524例兒童院內病死率分別是67%和55%。此外，ROSC存活的患者依然存在不同程度的神經功能障礙，包括記憶缺失或認知功能障礙，重者出現意識障礙，甚至植物狀態。本研究通過前瞻性隨機對照試驗對比心臟驟停患者復蘇后自主循環恢復早期給予純氧和根據脈沖血氧飽和度調整吸氧濃度使血氧飽和度達到94%～96%供氧兩種供氧方式對神經系統預后的影響，目的在于理論上為純氧所致的氧化應激對ROSC后早期神經元的損傷作用提供佐證，在實踐上，可以為“心搏驟停后綜合征”患者腦保護治療策略提供臨床循證依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年1月3家深圳市急救網絡醫院ICU收治CPR自主循環恢復（ROSC）并昏迷住院的患者為研究對象。納入標準：心搏驟停后自主循環恢復但出現腦損傷的患者。排除標準：①體溫＜37℃或＞39℃；②平均動脈壓在復蘇后任何時刻＜60mmHg（1mmHg=0.133kPa）或＜80mm Hg超過 10 min；③PaO2不能維持在 80～100 mm Hg；④PaCO2不能維持在35～45 mm Hg；⑤原無腦、肺、腎等重要器官的慢性疾病史。符合條件的患者102例，其中，男58例，女44例；年齡 35～72 歲，平均（58.5±10.7）歲；基礎疾病中有明確心臟病史者49例（40.5%），無明確心臟病史者53例（59.5%）。主要病種包括急性心肌梗死、風心病、心肌病心衰、心肌炎、心律失常、腦血管意外、慢阻肺、肺癌、尿毒癥、低鉀血癥、內分泌危象、白血病、中毒、過敏性休克、溺水、電擊傷、麻醉意外等。將102例患者按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各51例。兩組患者年齡、性別、病程、合并癥、神經功能缺損評分等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

在ROSC后，對兩組患者進行氣管插管下機械通氣，復蘇后10 min內兩組均給予100%吸入氧濃度（FiO2），隨后的1 h內，分別對對照組和試驗組實施純氧供氧和根據脈沖血氧飽和度調整吸入氧濃度，每2分鐘將血氧飽和度降低5%至94～96%供氧，然后兩組患者均送入ICU（急診ICU或綜合ICU）進行重癥監護，繼續機械通氣，PaO2維持在80～100mmHg，PaCO2維持在35～45mm Hg；給予循環支持、亞低溫等復蘇后處理。

1.3 觀察指標

于復蘇后第1、2周采空腹靜脈血測定血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平，采用比色法進行測定。于復蘇后第3天進行APACHEⅡ評分；記錄復蘇后第28天的臨床轉歸。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0統計軟件包進行數據處理，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩組率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復蘇后兩組患者SOD、MDA水平比較

在復蘇后第1、2周，試驗組與對照組比較，SOD較高，血清MAD較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 復蘇后第3天兩組患者APACHEⅡ評分比較

復蘇后第3天，對照組和試驗組APACHEⅡ評分分別是（16.34±5.12）分和（12.26±4.98）分，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 治療前后兩組病例SOD、MDA水平比較（x±s）

2.3 復蘇后第28天臨床轉歸

復蘇后第28天兩組的臨床轉歸中，試驗組中，神經功能恢復正常或輕度障礙的患者較對照組顯著增加（P＜0.05），而植物狀態和死亡的患者較對照組顯著減少（P＜0.05），神經功能重度障礙患者在兩組間例數相同。見表2。

表2 復蘇后第28天臨床轉歸[n（%）]

3 討論

2008年國際復蘇聯盟、美國心臟協會及相關機構在《循環》雜志上聯合發表了“心搏驟停后綜合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）”的專家共識（下簡稱“2008 共識”），提出了PCAS的概念：經歷心搏驟停的幸存者，由于全身性缺血與再灌注的影響，在自主循環恢復后極易發生廣泛的組織器官損傷。此即所謂“心搏驟停后綜合征”[2]。

PCAS患者預后較差主要是由于四種病理生理過程：①心搏驟停后腦損傷；②心搏驟停后心肌功能障礙；③全身性缺血再灌注反應；④持續誘因性病變。其中心搏驟停后腦損傷是PCAS常見的死亡原因，一份研究報道院前發生心臟停搏的患者被送到醫院后最終死于腦損傷的高達68%[1]。造成死亡的原因是神經元的過激反應，以及細胞死亡信號通道的激活，使選擇性易損神經元在ROSC后數小時或數日內出現變性、退化，以至壞死。在ROSC的最初數分鐘內會出現腦灌注壓升高和腦血管自動調節障礙，從而導致腦水腫與缺血性神經變性。而在再灌注的初始階段，過度氧供也會加劇腦損傷。

復蘇后干預時機的選擇對患者預后很重要。在“2008共識”中，復蘇后時間階段被定義為：①即刻，為ROSC＜20 min，此階段可在現場、轉運途中或急診期間。②早期階段，為ROSC 20 min至6～12 h，早期階段組織器官損傷有限，實施干預措施可能最為有效，此階段主要集中在器官支持方面。③中間階段，為6～12 h至72 h，此時期組織器官損害仍在繼續，應采取積極的特殊治療。④超過3 d則為恢復期，此階段對預后能獲得更可靠的預測性[2]。因此，如能把握不同時機進行有效的干預治療，對降低病死率、改善臨床預后是必要的。

目前PCAS的治療策略強調以腦復蘇為目標進行系統性重癥監護和綜合性治療[3]，而針對腦損傷的干預策略主要包括：①亞低溫治療；②增加腦血流量；③適當通氣；④氧合。目前，ROSC后患者最佳的吸氧濃度仍是一個有爭議的問題。2005國際心肺復蘇指南[4]指出，為了改善氧合功能，只要具備供氧條件，治療者應該在基礎生命支持和高級生命支持過程中均應給予100%的吸入氧濃度。高吸入氧濃度往往會使動脈血氧飽和度達到最大值，從而達到最佳的動脈血氧含量。當心輸出量受到限制時，這將有助于氧的輸送（心輸出量×動脈血氧含量）。這種短期的氧療方案不會造成氧中毒。誠然，保證患者在ROSC后不至于低氧是很重要的，但是已經有越來越多的臨床前期證據表明缺血再灌注早期高濃度供氧將致氧化應激而損害缺血后神經元[5-8]。Balan等[9]在狗的CA模型中，對比了ROSC后1 h內給予100%的純氧和ROSC后立即將狗血氧飽和度調整為94%~96%并維持1 h，兩者接受23 h的重癥監護和治療后用納洛酮催醒，發現前者比后者的神經系統預后更差。 后者的狗能感知周圍情況，而前者的狗處于昏睡狀態，后者神經系統缺損評分顯著低于前者，體視學分析后者海馬CA1區受損神經元比前者明顯少，后者氟乙玉染色CA1區退化神經元也比前者少。氧化應激是指體內活性氧的生成增加和（或）清除活性氧的能力降低，導致活性氧的生成和清除失衡，過量的活性氧引起分子、細胞和機體的損傷。氧化應激在ROSC后大腦缺血再灌注損傷中扮演很重要的角色，已有證據揭示了大腦缺血后氧化應激和神經元的死亡關系以及抗氧化劑對神經元的保護作用[10-12]。鑒于此，2010國際心肺復蘇新指南[13]已經有所修改，它指出，如果相關設備齊全，ROSC患者調整吸氧濃度使血氧飽和度至不低于94%可能是合理的。但是，這個結論是建立在動物實驗基礎上的，目前關于ROSC早期供氧的臨床研究證據是不足的，特別是隨機對照試驗。近3年有3個較大樣本的臨床研究，但都是回顧性的，而且對于是否應該針對ROSC患者推薦降低吸氧濃度的結論并不統一[14-15]。在國內，大多數臨床醫師仍然對ROSC患者給予高濃度氧（一般高于60%），目前仍缺乏ROSC早期純氧和較低的吸氧濃度供氧對患者神經系統預后影響的對比研究。

MDA是脂質過氧化物的最終代謝產物之一，是自由基的一種，它的上升能引起蛋白質交聯變性、DNA斷裂，在顱內則表現為神經元的損傷；SOD在體內自由基清除系統起關鍵作用，不斷解除超氧陰離子（O2-）及H2O2所引起的連鎖反應，保護細胞免受氧自由基損傷。本研究中，在復蘇后第1、2周，試驗組與對照組比較，SOD較高，血清MAD較低，反映試驗組因氧化應激而產生的自由基較少，因而提示血氧飽和度引導下供氧相對純氧而言，對神經元損傷較小。

APACHEⅡ評分是目前ICU常用的病情評價及預后預測方法，對危重患者的預后預測有較大的臨床應用價值。它既包括患者既往的身體健康狀況，也包括患者住院期間的急性生理學指標，還考慮到患者的年齡因素等對預后的影響。在急性生理學指標中既包括多種臨床生化、動脈血氣等指標，也包括反映患者神經功能的GCS評分，理論上應對ROSC患者的預后有較好的預測價值，但目前相關報道很有限。孟新科等[16]研究表明APACHEⅡ13分是區別ROSC預后良好的最佳截斷點。本研究嘗試用APACHEⅡ評分對ROSC患者預后進行評價，結果發現試驗組平均評分在13分以下，而對照組在13分以上，且差異有統計學意義，結合復蘇后第28天臨床轉歸對比，發現試驗組中，神經功能恢復正常或輕度障礙的患者較對照組顯著增加，而植物狀態和死亡的患者較對照組顯著減少，因此可以認為，根據脈沖血氧飽和度調整吸入氧濃度相對于純氧而言可改善神經系統預后。此外，本試驗也存在一些缺陷，如：樣本量較小、未對神經系統檢查進行觀察、未對患者進行生活活動能力和生活質量指標的觀察，有待于在以后的臨床試驗中進一步完善。

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