無創(chuàng)正壓通氣治療急性肺損傷

邊革元，郝 江，羅積慎，張 萍，楊明浩，劉 軍，翁 奇

解放軍昆明總醫(yī)院急救部ICU，云南昆明 650032

急性肺損傷（ALI）不是單純意義上的肺部疾病，它是全身系統(tǒng)炎癥的肺部表現(xiàn)[1]。重度ALI則發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），往往由于炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)失控，誘發(fā)或加重多器官功能不全綜合征（MODS），故應(yīng)早期控制ALI。我院重癥監(jiān)護(hù)病房 （ICU）2005年后采取鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）方法治療ALI，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2001年1月～2010年12月我院ICU共收治ALI患者124例，均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[2]。原發(fā)病分別有多發(fā)傷、嚴(yán)重感染、中毒、大手術(shù)、休克等，剔除ALI發(fā)病時(shí)已有肺外臟器功能衰竭病例。以前（2001年1月～2005年12月）后（2006年 1月～2010年12月）分為對(duì)照組（A組，64例）和治療組（B組，60例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1），具有可比性。

1.2 設(shè)備

美國 Puritan-Bennett 7200型、840型呼吸機(jī) （GE公司）；美國 i-STAT血?dú)夥治鰞x（力新公司）；METPM-9000多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（邁瑞公司）；隨棄式硅膠面膜充氣鼻面罩。

表1 兩組患者基礎(chǔ)情況（x±s）

1.3 方法

治療上兩組均積極治療原發(fā)病及抗感染、化痰、免疫支持等綜合治療措施。A組患者采取面罩加壓吸氧，B組患者應(yīng)用呼吸機(jī)接鼻面罩進(jìn)行NPPV。通氣模式采用壓力支持（PSV）加呼吸末正壓通氣（PEEP），初始設(shè)定 PSV 為 8～10cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），PEEP 為 2～5 cm H2O， 吸入氧濃度（FiO2）為100%，根據(jù)患者血?dú)夥治銮闆r及耐受程度，逐漸上調(diào) PSV 為 15～20 cm H2O，PEEP 5～10 cm H2O，F(xiàn)iO2＜60%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，對(duì)照組與治療組前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組NPPV 2、72 h后，血?dú)夥治鲲@示，與A組同一時(shí)間段比較氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）明顯增加（P＜0.05），并保持較高水平。見表2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)狻⒑粑l率動(dòng)態(tài)變化（x±s）

A組治療72 h后，有16例（25.00%）轉(zhuǎn)為ARDS，行氣管插管有創(chuàng)通氣，住院死亡 14例 （21.80%）。B組有4例（6.67%）轉(zhuǎn)為ARDS，行有創(chuàng)通氣，死亡2例（3.33%）。故與A組對(duì)比，B組在患者滯留ICU時(shí)間，無創(chuàng)通氣率及住院死亡率均明顯降低（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者住ICU時(shí)間及轉(zhuǎn)歸比較

3 討論

ALI是由多種病因損傷肺臟，造成肺微血管通透性增高，肺間質(zhì)和肺泡水腫、肺不張，其病理生理改變以肺順應(yīng)性降低，肺容積減少，肺內(nèi)分流增加為主，臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥、呼吸頻速。臨床治療，首先以糾正低氧血癥為主，常規(guī)應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣，給患者帶來一定的痛苦，也會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、呼吸肌萎縮等多種并發(fā)癥，不易被患者及其家屬接受[3]。鼻面罩接呼吸機(jī)進(jìn)行無創(chuàng)通氣，保留了呼吸道的防御功能，增加了治療的依從性，減少了人工氣道并發(fā)癥[4]。

本研究顯示，B組經(jīng)過NPPV治療2 h后PaO2/FiO2有明顯增高，心率下降，氣體交換明顯改善，并保持穩(wěn)定，只有4例進(jìn)行了有創(chuàng)通氣，1例由于腹部手術(shù)后，胃腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，腹脹明顯，呼吸頻率（RR）增快達(dá)40次/min，并因胃腸吻合口瘺，造成膿毒血癥死亡，1例顱腦損傷后，遲發(fā)性顱內(nèi)出血（72 h后），意識(shí)不清（GCS評(píng)分 6分），RR 變慢為 8次/min，患者因中樞衰竭死亡，另外2例患者休克合并嚴(yán)重代謝性酸中毒，導(dǎo)致肺損傷加重低氧血癥。A組經(jīng)過治療2h后，PaO2/FiO2無明顯改善，且有16例72 h后低氧血癥明顯加重，發(fā)展為ARDS，由于治療不及時(shí)，14例發(fā)生MODS死亡，且在ICU滯留時(shí)間上也明顯多于B組。所以NPPV明顯降低了ALI患者有創(chuàng)通氣率，減少ICU滯留時(shí)間和住院死亡率[5]，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來，NPPV在COPD、呼吸衰竭以及嚴(yán)重肺挫傷中的應(yīng)用較多，但NPPV在ALI治療中的應(yīng)用報(bào)道不多，綜上回顧性對(duì)比研究資料，筆者體會(huì)如下：①ALI是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）中的肺部表現(xiàn)，是ARDS的早期階段[1]，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)PaO2/FiO2，早診斷，在ALI早期應(yīng)用NPPV，盡可能避免有創(chuàng)通氣[6]。②有效治療原發(fā)病，控制炎癥反應(yīng)。③嚴(yán)格控制NPPV標(biāo)準(zhǔn)，不配合患者或GCS＜8分，呼吸不穩(wěn)定RR＜8次/min或＞40次/min，不宜行NPPV。④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如休克患者，由于組織的低灌注，造成嚴(yán)重代謝性酸中毒往往行無創(chuàng)通氣失敗。⑤對(duì)于因急性缺氧造成的意識(shí)朦朧，大多在經(jīng)過短時(shí)間（＜1 h）有效的NPPV，可改善意識(shí)狀態(tài)，故可放寬適應(yīng)證。⑥做好患者的工作，消除其恐懼心理，增加NPPV治療依從性。⑦行NPPV時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備吸痰和氣管插管設(shè)備。⑧避免應(yīng)用較大劑量鎮(zhèn)靜劑，以免影響自主呼吸。⑨NPPV中，如果患者病情惡化，應(yīng)積極行氣管插管，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

ALI目前在臨床上，越來越受到廣大醫(yī)生們的關(guān)注和重視，NPPV治療效果肯定，但應(yīng)更深入探討其發(fā)病機(jī)制，從循證醫(yī)學(xué)的角度去尋找和完善治療方法。

[1]劉又寧,解立新.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征近年來國內(nèi)研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27(1):8-10.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):203.

[3]鈕善福.進(jìn)一步拓寬面罩機(jī)械通氣的臨床適應(yīng)癥[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2002,1(4):198.

[4]俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:569-583.

[5]Brochard L.Mechanical ventilation:invasive versus noninvasive[J].Eur Respir J,2003,47(suppl 11):31-37.

[6]Malarkkan N,Snook NJ,Lumb AB.New aspects of ventilation in acute lung injury[J].Anaesthesia,2003,58(7):647-667.