小劑量腎上腺素治療頑固性心力衰竭的療效觀察

王黎光

河北省唐山市開灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司唐家莊醫(yī)院ICU科，河北唐山 063100

頑固性心力衰竭又稱“難治性心力衰竭”，是大多數(shù)心血管疾病的最主要死亡原因。對(duì)此類患者應(yīng)設(shè)法尋找并糾正潛在病因，調(diào)整用藥，在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用起效快、容易調(diào)控劑量的正性肌力藥物，可盡快改善心功能，降低死亡率。最常用的靜脈正性肌力藥物是腎上腺能受體激動(dòng)劑——多巴胺，而作用更強(qiáng)的腎上腺素卻未見報(bào)道。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用腎上腺素（小劑量靜脈持續(xù)泵入）或多巴胺治療，以評(píng)價(jià)腎上腺素短期靜脈滴注治療頑固性心力衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年8月～2009年10月入住開灤（集團(tuán)）有限責(zé)任公司唐家莊醫(yī)院ICU和心內(nèi)科的頑固性心力衰竭患者44例，年齡48～80歲。將所有患者隨機(jī)分為多巴胺組和腎上腺素組，每組各22例。

入選標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡大＞18周歲，性別不限。②符合美國ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南中難治性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，慢性心力衰竭D期，心功能Ⅳ級(jí)（NYHA），射血分?jǐn)?shù)＜40%，經(jīng)過常規(guī)臥床休息、吸氧、控制感染，給予利尿劑、洋地黃類強(qiáng)心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療心力衰竭無好轉(zhuǎn)，甚至病情有進(jìn)展者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①梗阻性肥厚型心肌病。②嚴(yán)重的二尖瓣狹窄性心臟病。③嚴(yán)重腎病和肝功能障礙者。④嚴(yán)重的消化道出血。⑤收縮壓≥160mm Hg的高血壓患者。

兩組患者原發(fā)疾病為：冠心病29例（65.9%），高血壓性心臟病5例（11.4%），慢性肺源性心臟病7例（15.9%），擴(kuò)張性心肌病3例（6.8%）。兩組治療前一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

1.2 治療方法

多巴胺組應(yīng)用多巴胺（2 ml∶20 mg，江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司）1.5 μg/（kg·min）始微量泵靜脈持續(xù)泵入，達(dá)有效治療量 2～10 μg/（kg·min）[2]362-363。 腎上腺素組應(yīng)用腎上腺素（1 ml∶1 mg，天津金輝氨基酸有限公司）0.01 μg/（kg·min）始微量泵靜脈持續(xù)泵入，并依據(jù)患者監(jiān)測(cè)情況每10～20 min調(diào)整用量，逐漸增加到有效治療量 0.025～0.300 μg/（kg·min）[3]，均治療36～72 h。治療期間應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀觀察心率（HR）、呼吸、動(dòng)態(tài)血壓（ABP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及尿量、心功能情況，治療前后檢查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能。

表1 兩組治療前一般情況比較

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查

治療前后行超聲心動(dòng)圖檢查左室功能，包括每搏輸出量（SV）、每分輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）和左室射血 分?jǐn)?shù)（LVEF）。采用彩色超聲診斷儀（飛利浦M2540A），由指定醫(yī)師操作。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)判定：顯效，心功能改善2級(jí)或以上；有效，心功能改善1級(jí)；無效，心功能無改善或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

腎上腺素組顯效率和總有效率高于多巴胺組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組漢療效果比較[n（%）]

2.2 用藥前后超聲檢查和監(jiān)測(cè)情況

兩組患者用藥后 SV、CO、CI、LVEF、SpO2和尿量均較用藥前明顯改善，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而用藥前后 HR、舒張壓（DBP）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且腎上腺素組用藥后收縮壓（SBP）高于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。用藥前兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。用藥后復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，各項(xiàng)指標(biāo)均正常與用藥前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

慢性心力衰竭是多種心臟疾病的晚期常見并發(fā)癥，多數(shù)患者存在左室功能障礙。隨著心臟重塑，心力衰竭也會(huì)逐漸加重，部分晚期患者即使采用最佳藥物治療，癥狀亦無改善，達(dá)到心力衰竭D期，即需要特殊干預(yù)和治療的頑固性心力衰竭[4]。對(duì)此類患者應(yīng)設(shè)法尋找并糾正潛在病因，調(diào)整心衰用藥。強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑及持續(xù)靜脈正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用，以盡快改善心功能，降低死亡率[5]。

腎上腺素是α、β腎上腺素能受體激動(dòng)劑[2]368-369，依據(jù)劑量的大小呈現(xiàn)不同的藥理效應(yīng)。腎上腺素激動(dòng)心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β1受體，從而加強(qiáng)心肌收縮力、加速傳導(dǎo)、加速心率、提高心肌興奮性，使心輸出量和每搏輸出量增加。腎上腺素激活冠狀動(dòng)脈的β2受體使冠狀動(dòng)脈舒張，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌供血且作用迅速。小劑量腎上腺素使心排血量增加，收縮壓輕度升高，同時(shí)作用于骨骼肌血管床的β2腎上腺素受體，使血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力而降低舒張壓。大劑量腎上腺素使心率增快、心肌耗氧量增加、血壓升高、腎血管收縮、腎灌注量減少，使心衰加重。由此可見，嚴(yán)格控制腎上腺素單位時(shí)間內(nèi)的給藥劑量和密切觀察患者對(duì)藥物的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整劑量對(duì)于治療成敗至關(guān)重要。

腎上腺素的單劑量為1 mg/支，常用于心臟驟停，頑固性低血壓或過敏性休克的搶救治療，在治療慢性心力衰竭時(shí)需從微小劑量 0.01 μg/（kg·min）開始，逐漸調(diào)節(jié)到有效治療量0.025～0.300 μg/（kg·min）同時(shí)避免用過多的液體稀釋，以免加重心臟負(fù)荷，這就極大地限制了腎上腺素的使用，甚至將其列為心源性哮喘的禁忌證[6]。我院采用微量泵從微小劑量開始持續(xù)靜脈輸入，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征和患者的癥狀，隨時(shí)評(píng)估患者的狀態(tài)并調(diào)整劑量，收到了較好的療效。由表2可知，小劑量腎上腺素治療頑固性心力衰竭的總有效率為90.9%高于多巴胺組77.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道的米力農(nóng)的療效相同[6]。同時(shí)，腎上腺素組CO、CI、LVEF較多巴胺組改善更顯著（P＜0.01）。

表3 兩組用藥前后超聲檢查和監(jiān)測(cè)情況比較（x±s）

本研究表明，短期靜脈應(yīng)用小劑量腎上腺素，在慢性心衰加重時(shí)有助于改善心力衰竭，起到幫助患者渡過危險(xiǎn)期的作用，療效優(yōu)于多巴胺。應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈泵入腎上腺素使其維持有效治療量 0.025～0.300 μg/（kg·min），同時(shí)依據(jù)個(gè)體情況和病情變化隨時(shí)調(diào)整劑量是腎上腺素治療頑固性心力衰竭提高總有效率，降低不良反應(yīng)的關(guān)鍵。

[1]Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et al.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult[J].Circulation,2005,112(12):154-235.

[2]鄭筱萸,張象麟.MCDEX藥物臨床信息參考[Z].北京:國家藥品監(jiān)督管理局審評(píng)中心,2003:362-363,368-369.

[3]傅強(qiáng),譯.危重癥醫(yī)學(xué)[M].天津:天津科技翻譯公司,2001:909-910.

[4]Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et al.ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult:executive summary[J].Circulation,2001,38(7):2996-3007.

[5]陸再英.慢性心力衰竭.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:179.

[6]吳培英.米力農(nóng)治療難治性心力衰竭療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管雜志,2008,16:11-12.