玻璃酸鈉關節腔內注射配合關節周圍痛點神經阻滯治療膝骨性關節炎臨床觀察500例

劉 華，洪春蘭，謝小香，彭仁林

江西省新余市人民醫院疼痛科，江西新余 338000

隨著全球人均壽命的延長及老齡化社會的來臨，骨關節炎越來越成為嚴重影響人們健康和生活質量的一種常見疾病，為此，聯合國于1999年將2000~2010年定為國際“骨與關節十年”。我國于2002年10月12日也啟動了“中國骨骼與關節健康十年”計劃，可見骨與關節健康問題已越來越引起國際社會的廣泛關注。骨性關節炎又叫退行性關節炎，主要表現在關節軟骨的老化，提示關節的衰老，因此也叫老年性關節炎[1]。骨性關節炎多見于50歲以上的中老年人，女多于男，好發于負重較多的膝、髖、脊柱等部位，尤以膝骨性關節炎為最多，其疼痛和功能受限會嚴重影響人們的生活質量和工作效率，目前尚無十分理想的治療方法。

自Peyron首次在關節腔內注射透明質酸鈉（HA）治療骨性關節炎取得良好療效以來，HA在臨床上已得到廣泛應用[2]。2005年1月~2010年3月，筆者選擇門診膝骨性關節炎患者500例，采用玻璃酸鈉關節腔內注射配合利多卡因與醋酸潑尼松龍混合液關節周圍痛點神經阻滯治療，收到了較好的療效，且安全可靠，副作用小。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共500例患者，分為三組：股髕骨性關節炎組（156例）、股脛骨性關節炎組（167例）、全膝骨性關節炎組（177例）。 其中，男 159例，女341例；年齡38~84歲，平均64.5歲；病程6個月~42年，平均92個月。本組病例排除風濕、類風濕、結核性、腫瘤等疾病，排除特異性關節病變，關節病變程度嚴重、變形者除外。

1.2 癥狀特點及診斷方法

臨床癥狀表現為：膝關節疼痛與壓痛、關節僵硬、腫大、骨摩擦音（感）、關節乏力，X線多有非對稱性關節間隙變窄或消失，軟骨下骨硬化，囊性變、增生、骨贅形成，部分患者腔內積液，游離體或關節變形等。診斷方法：通過臨床癥狀、體征、理化檢查、X 線、CT、MRI等可確診。

1.3 藥品

①玻璃酸鈉注射液 （佰備）：上海景峰制藥有限公司生產，商品名為佰備，2.5 ml/支，一次性無菌注射器包裝。②0.5%鹽酸利多卡因5 ml/支。③醋酸潑尼松龍針125 mg/支。

1.4 治療方法

①腔內注射：身體仰臥，屈膝關節90°位，選用膝關節下入路，常規消毒，鋪巾，針尖向中上傾斜，進入關節腔，回抽無血，抽盡關節積液，緩慢注射HA 2 ml，拔針后創可貼保護，1次/周，共5次。②痛點阻滯：用0.5%鹽酸利多卡因2 ml與25 mg醋酸潑尼松龍混合液，注射于膝關節周圍痛點處。1次/周，共5次。痛點部位多在以下位置常用：股四頭肌肌腱，膝關節內緣脛側副韌帶與股骨內上髁附著部，膝關節內側鵝足滑囊，膝關節外側副韌帶起止點處。

1.5 注意事項

①注射時定位要準確，不要將藥物注入骨膜或韌帶內，否則局部易腫脹，增加疼痛，不要過深操作損壞關節軟骨。膝關節為三間室的腔隙，不同的間室應采用不同的注射部位，以利于藥物更好的發揮作用。（如髕股關節退行性病變選擇髕上內外側角處進針，內側脛股關節退變選擇髕下內外側處進針。）②注射時若遇阻力，可能是未穿入關節腔內，應退出重新穿刺。③注射完畢要讓患肢屈伸活動，使藥物充分彌散，廣泛分布于軟骨或滑膜表面，以便發揮最大藥效。

1.6 觀察指標

根據林志雄等[3]關節綜合評價方法評分：每個項目分4級評分（休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、活動度、行走）。優：0~2分，良：3~5 分，中：6~10 分，差：11 分以上。優良率＝[（優的例數+良的例數）/總數]×100%，有效率＝[（優的例數+良的例數+中的例數）/總數]×100%。

2 結果

平均隨訪24~36個月，玻璃酸鈉關節腔內注射配合關節周圍痛點神經阻滯治療膝骨性關節炎臨床療效：優149例，良247例，中82例，優良率為79.2%，有效率為95.6%。見表1。

表1 三組關節炎綜合評分結果（例）

3 討論

膝關節是全身的主要負重關節，膝骨性關節炎多以關節疼痛，活動受限，不能持重等為主訴。其發病機制至今尚不明了，主要有軟骨下骨內高壓學說、自由基學說、細胞因子學說、軟骨酶降解學說等。病理變化最初發生在關節軟骨，繼之侵犯軟骨下骨板、骨膜等周圍組織，產生軟骨下硬化、囊性變、軟骨硬化、斷裂、潰瘍、剝脫，骨贅形成，滑膜出血、肥厚、纖維化等，進一步影響關節周圍韌帶，肌肉及軟組織，出現疼痛和功能改變。其中，細胞因子和炎性介質在骨關節炎發病中起重要作用。

膝骨性關節炎目前尚無特異性藥物治療。針對膝骨性關節炎的病理特點，我們選用玻璃酸鈉腔內注射，修復關節內病變的軟骨，消除滑膜炎癥，用關節周圍痛點神經阻滯方法治療周圍韌帶肌肉軟組織的病變，相互配合，收到了較好的療效。

臨床上使用關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝骨性關節炎的報道也很多。明立德等[4]通過關節鏡下有限清理加玻璃酸鈉腔內注射治療膝骨性關節炎87例，優良率達95%；趙鳳標等[5]利用小針刀聯合玻璃酸鈉治療膝骨性關節炎218例，早期患者優良率達93.5%，中期患者優良率達60.6%；樊建軍等[6]利用玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝骨性關節炎60例76個關節，療效滿意；陳永龍等[7]口服鹽酸氨基葡萄片配合玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝骨性關節炎150例，療效甚佳。

玻璃酸鈉作為一種關節腔內注射藥物，在臨床治療膝骨性關節炎上有廣泛的應用，其作用機理[8]主要為：①潤滑和緩沖應力作用：玻璃酸鈉作為關節滑液的主要成份，是有潤滑性和黏彈性的高分子物質，具有參與細胞外液中電解質及水分調節、潤滑關節、抵御感染、參與創傷愈合的生理功能。②充當填充劑和清除自由基作用：玻璃酸鈉與已釋放于關節滑液中的糖蛋白結合，阻止該物質參與炎癥反應，同時進入軟骨基質，與糖蛋白形成聚合物，有利于軟骨修復。③擴散屏障作用：玻璃酸鈉可覆蓋和保護痛覺感受器，并與某些痛覺遞質結合，緩解疼痛。④安全有效：玻璃酸鈉無菌，無毒，無抗原性，不與血細胞和蛋白相互利用，顯示良好的安全性。

膝骨性關節炎是一個以關節軟骨退行性改變為核心，累及骨質并包括滑膜、關節及關節周圍軟組織的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥。目前，通常在治療骨性關節炎關節軟骨、軟骨下骨板及滑膜炎癥的同時，大多忽視了關節周圍軟組織疾病的協同治療，以致影響療效。骨性關節炎患者多為老年人，繼發性因素很多，不同程度的合并有關節周圍癥狀，如側副韌帶的急慢性損傷、關節畸形、關節代謝異常、神經性疾患等，這時單純的關節腔內注射藥物常常難以解決關節的外周癥狀，而配合采用痛點神經阻滯則可收到良好的效果。

膝關節周圍軟組織痛點神經阻滯治療，單次使用較小的劑量，相對間隔時間較長，這樣不僅減輕了疼痛，副作用小，而且改善了膝關節的功能，與玻璃酸鈉腔內注射兩種方法結合應用，能起到很好的消除癥狀、防止復發的協同作用。

玻璃酸鈉關節腔內注射配合關節周圍痛點神經阻滯治療，不僅能有效地營養和保護關節、促進軟骨修復、減少軟骨磨損，而且能迅速地止痛、改善癥狀，加上方法簡單、容易掌握，沒有對大型醫療設備的依賴，不失為一種值得基層醫院廣泛推廣的良好治療手段。

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:135-137.

[2]Amiel D,Toyognchi T,Kobayashi K,et al.Long-term effect of sodium hyaluronate(Hvalgan)on osteoarthritis progression in a rabbit model[J].Osteoarthritis Cartilage,2003,11(9):636-643.

[3]林志雄,余楠杰,盧偉杰.關節鏡診斷和治療膝關節關節骨軟骨炎[J].中華骨科雜志,1998,18(4):99-201.

[4]明立德,明立山,張全金,等.鏡下有限清理加關節腔注射玻璃酸鈉治療膝關節關節骨性關節炎[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(9):803-804.

[5]趙鳳標,崔巖.小針刀聯合玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝關節關節骨性關節炎療效觀察[J].實用中西醫結合臨床,2009,2(9):56-57.

[6]樊建軍,師景志.關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝關節關節骨性關節炎療效分析[J].包頭醫學院學報,2001,17(1):26.

[7]陳永龍,張怡五,蒲渝.鹽酸氨基葡萄糖協同關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝關節關節骨關節炎療效觀察[J].中國骨腫瘤骨病,2010,9(2):164-166.

[8]凌沛學.透明質酸的分析檢驗[M].北京:中國輕工業出版社,2003:127-141.