三四祛痹湯聯合推拿手法及西藥治療強直性脊柱炎臨床分析

彭 建，李萬逸，冼小立，區鈺強，鄧春雷，方 堅

(1．廣東省肇慶市中醫院骨科，廣東肇慶506020;2．廣州中醫藥大學第三臨床醫學院骨科，廣東廣州510360)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以骶髂關節和脊柱關節慢性炎癥為主的慢性全身性自身免疫性疾病。其特征性病理變化為肌腱、韌帶附著點炎癥［1］。如不及時治療，病變可逐步由骶椎向腰、胸、頸椎發展以至脊柱關節彎曲變形強直，甚至出現柱狀腰、駝背等，導致脊柱融合，并波及外周關節及眼、肺、腎等臟器，致殘率較高。

我們用三四祛痹湯聯合推拿治療AS療效較好，現報告如下。

1 臨床資料

共47例，均為2005年9月～2009年3月我院就診患者，隨機分為治療組24例和對照組23例。治療組男18例、女6例，年齡16～42歲、平均(22．75±5．43)歲，病程 3個月 ～8年、平均(32．5 ±15．4)月，晨僵時間(55．65 ±35．43)min，疼痛10cm 數值(7．65 ±0．82)cm，放射分級2 級12例、3級 8例、4級 4例，胸廓活動度(2．94±1．22)cm，Schober試驗(3．64 ±1．32)cm，枕墻距(2．62 ±1．02)cm，指地距(8．94 ±2．22)cm，BASFI(4．02 ±1．46)分，ESR(38．94±12．27)mm/h，CRP(18．73 ±17．43)mg/L。對照組男 16例、女7例，年齡16～42歲、平均(23．25 ±5．67)歲，病程 3個月 ～8年、平均(33．2±13．6)月，晨僵時間(60．13±20．41)分，疼痛10cm 數值(7．43 ±1．02)cm，放射分級2 級10例、3級9例、4級4例，胸廓活動度(2．90±1．09)cm，Schober試驗(3．12 ±1．28)cm，枕墻距(2．32 ±1．20)cm，指地距(9．35 ±1．92)cm，BASFI(4．01 ±1．50)分，ESR(40．86±16．73)mm/h，CRP(20．21 ±18．43)mg/L。兩組性別、年齡、病程、放射學分級、主要癥狀、脊柱活動度及實驗室檢查等比較差異均無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

診斷符合1984年修訂的紐約標準［2］，排除伴有嚴重的肝腎心腦血管疾病以及重疊其它各種風濕性疾病。

2 治療方法

治療組:①三四祛痹湯:為免煎中藥制劑，由當歸、熟地、川芎、白芍、黃柏、牛膝、蒼術、苡仁、石楠藤、絡石藤、寬筋藤、海風藤等組成。1日1次，溫開水沖服。②推拿:以滾法、揉法、點按法、推法、擦法沿督脈兩側肌肉施術，時間約20min;后施行整脊法，采用坐位旋轉扳法、仰臥位屈膝屈髖前弓扳法、頂胸法、背法、彎弓射雕法等針對脊柱活動受限明顯處以糾正脊椎畸形，增加腰椎活動度，約5min。治療隔日1次。③西藥:用柳氮磺胺吡啶(SASP)0．5g，tid，飯后溫開水送服。療程3個月，隨訪3個月。

對照組:只用柳氮磺胺吡啶(SASP)，用法同治療組。兩組均同時服尼美舒利0．1g，1日2次，止痛。

3 療效標準

參考2002年國家藥品管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［3］。臨床痊愈:主要癥狀完全消失，主要化驗指標恢復正常，活動功能恢復正常。顯效:主要癥狀好轉，主要化驗指標趨于正常，活動功能改善較明顯。有效:主要癥狀有所改善，主要化驗指標數值有所下降。無效:主要癥狀無明顯改善，主要化驗指標數值未降甚至升高。

采用SPSS12．0 for Windows軟件包進行數據統計分析，計量資料組內比較采用配對均數t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，等級資料用Ridit檢驗，分類資料采用χ2檢驗，P≤0．05為差異具有統計學意義。

4 治療結果

總體療效比較見表1。

表1 兩組總體療效比較 例(%)

脊柱活動度恢復比較見表2。

表2 兩組脊柱活動度恢復比較±s)

表2 兩組脊柱活動度恢復比較±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0．05;與對照組治療后比較，△P＜0．05。

組別 Schober試驗(cm) 枕墻距(cm) 指地距(cm) 胸廓活動度(cm) BASFI(分)治療前 3．64±1．32 2．62±1．02 8．94 ±2．22 2．94 ±1．22 4．0治療組2±1．46治療后 4．95±2．02＊△ 1．18±0．91＊△ 3．88±2．31＊△ 4．46±1．46＊△ 2．25±0．80＊△對照組治療前 3．12±1．28 2．32±1．20 9．35 ±1．92 2．90 ±1．09 4．01±1．50治療后 4．01±1．44* 1．70±0．83* 5．41±2．23* 3．63±1．33* 3．01 ±0．77*

5 討論

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以中軸關節和肌腱韌帶骨附著點慢性炎癥為主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周關節炎和關節外表現為特點，主要累及骶髂關節、脊柱及四肢關節，表現為關節和關節周圍組織、韌帶、椎間盤的鈣化，椎間關節和四肢關節滑膜的增生，最終發展為骨性強直［1］。本病病因及發病機制目前仍不明，可能與遺傳、感染、創傷、內分泌等因素有關。不及時治療，病變可逐步由骶椎向腰、胸、頸椎發展以至脊柱關節彎曲變形強直，甚至出現柱狀腰、駝背等，導致脊柱融合，并波及外周關節及眼、肺、腎等臟器。因此，治療最重要的是控制病情，改善和恢復脊柱關節的功能，阻止病情發展，防止殘廢。目前，尚缺乏確切有效的根治方法，用西藥長期治療毒副作用較多、費用昂貴、患者順從性差等［4］。

AS屬中醫“痹證”、“腰痛”等范疇。《靈樞·經脈》說:“是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂，是為踝厥。”此處“踝厥”是病名，“髀”指大腿，當于髖關節部位，其中“病沖頭痛”、“項如拔”、“脊痛”、“腰似折”是強直性脊柱炎的典型臨床表現，而“髀不可以曲”、“腘如結”是類似強直性脊柱炎累及周圍關節的癥狀。腎主骨生髓，督脈貫脊，屬腎總督一身之陽。如腎虛督空，外邪乘虛而入，直中伏脊之脈，氣血凝滯，筋骨不利，拘萎不用，漸致“尻以代踵，脊以代頭”之狀，故謂其病在腎，其損為腎所主之骨骼［5］。歷代醫家對本病的治療主要從清熱祛濕、補益肝腎、補火通陽、活血化瘀等入手，并取得了一定療效［6］。

另外，嶺南地處亞熱帶，具炎熱多濕的氣候地理環境，人群體質以“陽熱質”、“濕熱質”居多，故嶺南外感熱病表現出陽熱郁結、氣機不暢、多挾濕的臨床特點，內外相引，故易病濕熱。腎督虧虛，兼之風寒濕三氣雜至合成為痹，或濕熱之邪直中入里，或感受風寒濕邪，蘊久因“陽熱質”從陽化熱［7］。因此，本病病理性質為本虛標實、虛實夾雜，病機關鍵是濕熱瘀阻督腎。所謂“治風先治血，血行風自滅”，故以清熱利濕、活血壯督為治療原則。

三四祛痹湯中當歸、白芍、熟地、川芎為四物湯。《醫方便讀》稱“此方乃調理一切血證，是其所長”，《蒲輔周醫療經驗》中說“此方為一切血病通用之方”［8］。黃柏、蒼術、薏苡仁、牛膝為四妙丸，《成方便讀》謂其“故四味合而用之，為治痿之妙藥也”。清代葉桂曾提出“久病從絡、久病必癖”的理論，濕熱之邪在臟腑之外，還應辨清在經在絡，濕熱入絡，當加入石楠藤、絡石藤、寬筋藤、海風藤加強通經活絡之力。

采用通督順脈手法疏通督脈，可通達諸陽之氣，改善局部的血液循環，恢復組織彈性，解除脊椎兩側的軟組織粘連、攣縮和變性，調整椎間諸關節的平衡關系。治療時應注意對晚期發生畸形或關節僵硬、骨質疏松者，要避免手法粗暴。扳法、頂胸法、背法、彎弓射雕法等手法盡量一次完成，中病即止。通督順脈推拿手法可理氣活血、通經活絡、緩解痙攣，促進血液循環，調整脊椎間的平衡關系，分解粘連，恢復關節功能［9］。

三四祛痹湯加推拿手法配合西藥治療AS有疊加效應，對脊柱活動度恢復有顯著改善作用，安全性與依從性好，有臨床應用價值，尤其對一些單用西藥病情難以控制及長期應用兩種慢作用抗風濕藥出現毒副反應的患者有實用意義。

［1］閻小萍，等．強直性脊柱炎［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2004．3．

［2］葉應陵，崔仲禮．強直性脊柱炎的診斷和治療［J］．北京:人民軍醫出版社，2004．54．

［3］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2002:119－123．

［4］黃烽，張莉蕓．抗腫瘤壞死因子α單克隆抗體治療強直性脊柱炎的短期臨床觀察［J］．中華內科雜志，2006，45(2):122－126．

［5］張顯彬，等．強直性脊柱炎中醫辨證分型文獻分析［J］．湖南中醫雜志，2006，22(6):71 －72．

［6］董秋梅，閻小萍．強直性脊柱炎的綜合強化治療［J］．中醫正骨，2006，18(5):64 －66．

［7］林昌松，等．強直性脊柱炎患者中醫證型分布的調查研究［J］．陜西中醫，2005，26(6):548 －549．

［8］胡玉霞，等．四物湯的實驗研究和臨床新用［J］．中成藥，1995，17(5):38 －39．

［9］李義凱，葉淦湖．中國脊柱推拿手法全書［M］．北京:軍事醫學科學出版社，2005．28，29，779 －783．