預(yù)防臨床藥液輸注錯誤的管理體會

潘愛君 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

靜脈輸液是臨床護理工作中最常見、最基本的一項技術(shù)操作。有資料顯示80%以上的住院患者接受輸液治療，85%的護士用于靜脈輸液的時間超過75%[1]，因此，靜脈輸液是發(fā)生護理缺陷、護患糾紛較多的治療環(huán)節(jié)。劉春曉[2]103例護理缺陷原因分析及對策中報導(dǎo)護理缺陷發(fā)生率最高種類是輸液錯誤，占29.13%。回顧分析護理部反饋的2009年全年、2010年上半年的護理缺陷，輸液錯誤占36.6%，主要體現(xiàn)張冠李戴。我科2009年6月至2010年6月，發(fā)生靜脈穿刺時輸入他人藥液1起，接換輸液時輸入他人藥液1起，患者質(zhì)疑少輸注液體5起，嚴重影響了我科護理質(zhì)量、患者的滿意度和對護理工作的可信度。為此，作者深入分析和總結(jié)輸液查對流程執(zhí)行的經(jīng)驗和教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)護士執(zhí)行“3查7對”制度比較盲目，依從性不高，增加了輸液過程中的護理風(fēng)險。為讓查對制度落到實處，我科自2010年7月起，改進和優(yōu)化了輸液治療中的查對流程和方法，取得了滿意的效果。現(xiàn)將具體做法和體會報道如下。

實施方法

床頭卡使用改進 目前臨床上使用的床頭卡一般為長10厘米、寬8厘米大小，在卡片上手工填寫患者的床號、姓名、年齡、性別、住院號、入院時間等內(nèi)容，時有字跡潦草、字跡不清現(xiàn)象，且上述內(nèi)容僅占卡片面積的2/5，余下3/5標記級別護理、飲食、禁用藥物，且床頭卡放置于病床床尾，致使護士操作時核對床頭卡費時、費力、核對效果差，常致床頭卡核對流于形式。針對這些問題，對床頭卡使用改進：床頭卡設(shè)置為長16厘米、寬9厘米大小，統(tǒng)一電腦打印原床頭卡所包含的內(nèi)容（除去床號、填充格式），因治療帶上有明顯的床號標記，亦避免轉(zhuǎn)床時涂改床號。患者姓名、住院號字體設(shè)置為加粗48號，具體見圖1并將床頭卡放置于病床床頭治療帶上。原床頭卡放置處標上床號，使病床號與治療帶上床號一致。這樣，護士一到病床邊就可直觀、清晰看到患者相關(guān)信息，特別是患者姓名、住院號（住院患者的唯一標識），各種護理操作均可有效核對。

落實日班靜脈穿刺雙人床邊核對護理查對制度中強調(diào)雙人核對，但實際靜脈輸液流程中床邊雙人查對落實不到位，一方面由于護理人力資源不足，另一方面管理者對制度的應(yīng)用原則不重視，未落到實處。臨床各種護理治療大多集中于日班，且白天事務(wù)性的雜事多，工作易受干擾，因此日班是護理缺陷發(fā)生的高危時段[2]。鑒于目前有限的護理人員配備，我科先落實了日班靜脈穿刺雙人交互床邊核對，如上午時段大輸液，包括以下步驟：第一組責任護士將第二組患者的藥液帶到床邊，常規(guī)檢查藥液質(zhì)量，按床邊核對三部曲準確確認患者身份，正確無誤后掛在輸液桿上，同樣，第二組責任護士將第一組患者的藥液核對無誤后掛在輸液桿上；責任護士備齊用物各自回本組病房，逐一對本組患者行靜脈穿刺。穿刺前按上述方法核對，正確無誤后先在靜脈輸液執(zhí)行單上簽上責任護士姓名和時間，后行靜脈穿刺；穿刺后常規(guī)調(diào)節(jié)輸液速度、用藥宣教、交待患者注意事項、操作后查對。以后時段新增的靜脈輸液亦按上述方法執(zhí)行，形成你掛我輸?shù)牟僮髁?xí)慣，保證了雙人床邊交互核對的落實，以確保病人藥液輸注正確。

正確使用輸液執(zhí)行單 我院長期靜脈用藥由靜脈配置中心集中配置，臨時用藥臨床配置，日班從醫(yī)囑處理、排藥、加藥均由2人核對后完成，輸液瓶簽計算機自動生成，減少或杜絕了將不合格藥物用于患者。我院自2009年6月起開始使用長期靜脈輸液執(zhí)行單，使用后由于無形中增加了護士的工作量、護士執(zhí)行簽名不習(xí)慣、未意識到執(zhí)行單的法律效用，執(zhí)行單上漏簽名、錯格簽名、時間簽寫隨意等現(xiàn)象時有發(fā)生，交接班時未查對執(zhí)行單上的用藥情況，臨時輸液未使用執(zhí)行單，導(dǎo)致一些年齡大、記憶力差、輸液量大、過勤更換看護人員的患者懷疑少輸注液體，仍有找出所有輸液袋說服患者的被動現(xiàn)象。為此做出以下改進：（1)加強全科護士的法律意識，由于輸液執(zhí)行單是向患者公開的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛可作為依據(jù)查詢，強調(diào)真實、準確地記錄病人的輸液情況與完成輸液治療同等重要。（2)科內(nèi)成立靜脈輸液質(zhì)控專管員，對靜脈輸液執(zhí)行單使用實施護理質(zhì)控，與護士考核手冊成績掛鉤，包括有無漏簽名、錯格簽名、簽名是否清晰、時間填寫是否客觀、是否按時用藥、輸液速度是否合理、用藥宣教情況等。（3)實施先將輸液瓶簽上的床號、姓名、藥名、劑量等信息與輸液執(zhí)行單上相對應(yīng)的信息核對并簽名，后行靜脈穿刺或更換藥液。若護士走錯病房或病床，在執(zhí)行單上找不到相對應(yīng)的姓名、藥名，會引起操作者主動的有意注意，進一步仔細查對，實施一道有效的安全把關(guān)，也大大降低了漏簽名、錯格簽名現(xiàn)象的發(fā)生。（4)使用臨時輸液執(zhí)行單，同長期靜脈輸液執(zhí)行單執(zhí)行簽名，用藥齊全后交患者，以便患者次日與費用清單核對。（5)每班交接班時查對執(zhí)行單上的用藥情況。交接班時將輸液車上的剩余輸液與執(zhí)行單上未簽名輸液量核對是否一致，特別是輸液量多的患者，及時發(fā)現(xiàn)問題，是漏簽名或漏輸液（如輸液車上藥液錯位放置、新開臨時藥液漏裝等），以及時處理，有效避免不良事件發(fā)生。（6)患者輸液結(jié)束，執(zhí)行護士需在執(zhí)行單簽上姓名和時間。護士拔針前務(wù)必核對執(zhí)行單簽名是否齊全，及時查清，避免患者拔針后發(fā)現(xiàn)剩余輸液再次靜脈穿刺的不良現(xiàn)象。另外，拔針前護士與患者或家屬溝通，當日藥液已全部輸注完畢，得到患者或家屬的確認。（7)加強用藥宣教、輸液巡視。執(zhí)行單可清楚顯示每袋藥液的輸注時間，因此要求護士務(wù)必按時用藥，根據(jù)病情、藥液劑量、濃度、性質(zhì)正確調(diào)節(jié)輸液速度，做好用藥宣教，加強巡視，避免患者隨意調(diào)節(jié)輸液速度，確保輸液安全。

床邊核對三部曲或四步曲準確確認患者身份 一般臨床操作中以核對床頭卡和詢問患者姓名的方式確認患者身份。由于實際操作中常存在床頭卡的核對流于形式、直接叫患者姓名的方式核對、只對床號不對姓名、護患雙方由于方言的關(guān)系誤聽誤答等問題，導(dǎo)致查對無效、護理缺陷發(fā)生。改進后的床邊核對流程和方法：（1)靜脈穿刺時查對：一看、二問、三簽。護士到病床邊看治療帶上標記的床號、床頭卡中的患者姓名、住院號是否與輸液瓶簽上的相關(guān)信息一致；用“反問應(yīng)答式”詢問患者姓名，即“請問您叫什么名字”，將得到的信息與輸液瓶簽上的患者姓名核對，如果無誤護士向患者和家屬復(fù)述一遍，以得到患者和家屬的確認（神志不清者，護士與患者腕帶和家屬核對相結(jié)合）；護士將輸液瓶簽上的相關(guān)信息（包括床號、姓名、藥名、劑量、用法、時間）與輸液執(zhí)行單相對應(yīng)的信息核對，無誤后在該組液體后簽執(zhí)行者姓名、時間，再行靜脈穿刺。（2)接換輸液瓶時查對：一看、二問、三簽、四看。在上述三步曲的基礎(chǔ)上，“四看”是將換上的輸液瓶瓶簽上的床號、姓名與將換下的瓶簽上的床號、姓名檢查核對是否一致，常規(guī)檢查藥液質(zhì)量，無誤后更換輸液。

結(jié)果

通過改進、優(yōu)化臨床輸液治療中的查對流程和方法，我科近1年無靜脈輸液不良事件發(fā)生，提高了患者滿意度，改良前一年護理平均滿意度為92.7%，改良后平均滿意度提高到98.3%。

體會

查對制度是護理工作的核心制度，實踐中護士常常重復(fù)某一類操作，形成思維定勢，憑經(jīng)驗和主觀印象操作；由于人力資源不足，工作繁重、輸液量多時護士往往應(yīng)接不暇，只求速度，致查對制度執(zhí)行不力；管理者多從原則、制度督促護士嚴格執(zhí)行查對制度，如經(jīng)常考核查對制度，護士死記硬背，而沒有細化和根據(jù)實際情況修訂制度，改進工作流程和工作方法，使輸液錯誤時有發(fā)生而屢改屢犯。改進后的輸液查對流程和方法是對護理制度的具體化，易于護士掌握和自覺執(zhí)行，減少或杜絕輸液錯誤及輸液糾紛的發(fā)生。

第一，使用改進后的床頭卡使護士操作時對床頭卡信息進行核對的依從性提高，核對便捷有效。

第二，落實日班靜脈穿刺雙人床邊核對，可使護士免受思維定勢的影響，確保患者第一袋藥液輸注正確，促進了護士對查對制度的理解與應(yīng)用。

第三，正確使用輸液執(zhí)行單，體現(xiàn)“我簽字，我負責”，落實了責任到人的護理管理制度，提高了護士的法律意識、質(zhì)量意識，促進護士主動與患者溝通，做好用藥宣教，加強輸液巡視，有效預(yù)防錯輸液、漏輸液、患者懷疑少輸液等不良事件發(fā)生。增進了護患關(guān)系，提高了護理滿意度，護士有成就感。

第四，床邊核對三部曲或四步曲可準確確認患者身份。其中“反問應(yīng)答式”查對制度是一種減少或避免護理差錯的最有效的辦法[3]，將患者的姓名作為查對的核心，而床號則作為方便查找的依據(jù)。接換輸液瓶床邊查對的第四步不失為一種便捷、有效的查對方法，深得我科護士的一致認可。

總之，改進、優(yōu)化后的輸液查對流程和方法可進一步規(guī)范護理行為，提高了輸液治療中護士查對制度執(zhí)行力，護士長便于督導(dǎo)檢查，有效預(yù)防了輸液錯誤和輸液糾紛的發(fā)生，確保護理輸液安全。

1 李枝國,劉世華.靜脈輸液質(zhì)量與風(fēng)險處理預(yù)案[M].湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2008:1

2 劉春曉.103例護理缺陷原因分析及對策[J].中國醫(yī)藥指南，2010,8(5):292-294

3 龔賢平,艾書敏,石英.“反問應(yīng)答式”查對制度在預(yù)防護理差錯中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2010,10(9):6349