淺談處方點評與合理用藥

王桂英 浙江省嘉善縣第一人民醫院

處方點評是醫療質量和藥品臨床應用管理的組成部分，是提高藥物治療水平、促進合理用藥、保障患者安全用藥的重要措施[1]。根據衛生部《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》要求，我院自2010年4月起實行處方點評工作。筆者參加了該項工作，現將工作情況作一總結，僅供討論。

資料

我院2010年4月- 2011年4月門診處方隨機點評4320張。所及藥品品種11685種。其中抗菌素處方1957張，注射劑處方1003張。基本藥物品種3413種，通用名品種11585種，處方總金額521344.51元。

方法

根據衛生部《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院《處方點評制度》進行處方點評。點評結果分為合理與不合理，不合理處方包括：不規范、用藥不適宜、超常等三類處方。

不規范處方主要是指：未按《處方管理辦法》附件1“處方標準”執行。規范書寫前記、正文、后記有關內容；調劑不規范，未按調劑流程進行操作。點評內容有：處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的，無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定的；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規范名稱開具處方的；藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未獲批準（注明原因？和再次簽名）的； 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；除草藥、輸液處方，單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量超過一個月的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的；藥物皮試未注明；醫生未按抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的。

表1 處方基本情況

表2 不合理處方

用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括：適應證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯合用藥等不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物或價格較低藥，重復給藥、用藥不適宜處方。點評內容：適應證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜；無正當理由不首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜的情況。

超常處方的含義與范圍，主要是指：無正當理由、超出一般常規性用藥的不正常用藥現象包括：無適應證、無正當理由開高價藥或開大處方；無權威性循征醫學依據嚴重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經濟利益掛鉤的。點評內容：無適應證用藥；無正當理由超說明書用藥的；無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的；無正當理由開具高價藥的。

結果

4320張點評處方合理處方4105張，占總處方的95%。不合理處方215張，占總處方的5%，其中215張中有39張處方出現二項不合理。詳細情況見表1、表2。

由表1說明：我院平均用藥品種數符合世界衛生組織(WHO)制定的發展中國家醫療機構門診藥品合理利用標準（平均用藥品種數1.6－2.8）[2]。注射劑使用率也符合WHO平均處方注射劑使用率（13.4%－24.1%）的標準[2]。基本藥物使用率29%有待提高。抗菌藥物使用比例明顯高于世界其他先進國家，有待下降和改善。

表2說明：不規范處方78張。其中書寫不規范1張；藥師未對處方進行適宜性審核的1張；用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的1張；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的9張；單張門急診處方超過五種藥品的1張；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量45張；開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的7張；醫生未按抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的13張。

用藥不適宜處方145張中適應證不適宜的22張；遴選的藥品不適宜的22張；用法、用量不適宜的57張；聯合用藥不適宜的18張；重復給藥的22張；有配伍禁忌或者不良相互作用的2張；其它用藥不適宜的情況2張。

超常處方有31張，占12.25%，其中無適應證用藥30張，無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的1張。

討論

從上述結果來看，我院處方質量基本符合《處方管理辦法》要求，但還存在一些問題，有待提高和改進。如第一類不規范處方中一些是可以避免的，例如處方的書寫和藥師的審核等。一些是可以改進的，如一處方診斷糖尿病開阿卡波糖和氨氯地平。顯然氨氯地平缺診斷。一些應注意的，如45張門急診處方超過常規處方量，7張二類精神藥品處方未注明原因超7日常用量，國家規定第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量。對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由[3]。我院要求醫生說明理由雙簽名。抗菌藥物應按抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方。

第二類處方用藥不適宜處方。這是我們重點點評內容，也是臨床醫生要高度重視并且努力改正的。例如藥物用法不當，緩釋和長效制劑給藥次數過多，頭孢克洛緩釋片3片/日，應2片/日；厄貝沙坦膠囊2粒/日，應1粒/日；纈沙坦2片/日，應1片/日；伊曲康唑3片/日，應1片/日飯后即服等。有用藥次數不夠，頭孢克洛緩釋片1片/日，應2片/日；頭孢克洛分散片2片/日，應3片/日；茶堿控釋膠囊1粒/日，應2粒/日等。給藥途經欠合理，陰道炎用甲硝唑片塞陰道。甲硝唑片為口服片劑，置于陰道內崩解釋放所需要體液量達不到要求，使藥物難以崩解和釋放達不到治療目的，且刺激性大，易致陰道黏膜損傷，宜選用相應的陰道栓劑或泡騰片。栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到釋藥方式均不同于片劑，栓劑進入陰道內基質在體溫下熔融液化而釋放藥物起到局部作用。超出說明書劑量的，頭孢噻肟一次用量4.0g，小兒頭孢呋辛針1.5－2.0g。用藥與臨床診斷不符的，診斷乏力處方清熱解毒片+替硝唑片；診斷頭暈、腦供血不足處方用泮托拉唑針。抗菌藥物選用不當的，陰道炎用羅紅霉素。細菌性陰道炎最常見的病原體為陰道加德納菌及各種厭氧菌等其他細菌，羅紅霉素對其無抗菌活性。扁桃體炎用氨曲南。扁桃體炎的病原體主要為溶血性鏈球菌，而氨曲南主要針對革蘭氏陰性菌，對鏈球菌無抗菌活性。扁桃體炎應首選青霉素類。重復用藥的，高血壓用厄貝沙坦片+硝苯地平緩釋片+氨氯在平片，硝苯地平緩釋片和氨氯在平片均屬鈣拮抗劑，用其一即可。

第三類處方超常。無適應癥處方如：感冒用氨曲南+左氧氟沙星針；病毒疹用左氧氟沙星針；癰用氨曲南+氟羅沙星。癰最常見的病原體為金黃色葡萄球菌，氨曲南對其無抗菌活性聯用無理由。皮脂囊腫感染也用氨曲南+氟羅沙星。氟羅沙星的抗菌譜覆蓋氨曲南，聯用有意義嗎？再則皮膚及軟組織化膿感染其致病菌多為金葡菌，聯用無理由。

處方是醫師為患者防治疾病用藥而書寫的書面文件，具有法律、技術和經濟上的意義。處方點評是對處方書寫的規范性及藥物應用的適宜性的評價。目的在于對臨床用藥中存在的缺陷與不足持續改進，提升藥物治療質量，促進藥物合理應用。處方用藥合理與否不僅影響到醫院的醫療質量，更影響到患者用藥的有效性和安全性，故處方中存在的或潛在的不合理用藥問題必須引起醫生和藥師的高度重視。醫生處方要確保患者用藥安全有效且經濟，這要求醫藥工作者不斷學習、不斷提高，不斷更新醫藥知識，全面掌握藥物的作用機制、不良反應、藥物間的相互作用以及用藥對象的生物因素。嚴格把握特殊藥品（管理藥品、高危藥品、嚴重ADR發生率高的藥物、治療窗窄的藥物）的用量用法。嚴格控制特殊人群（老年患者、兒童特別是新生兒和幼兒、孕婦、哺乳期、肝功能損害的患者、腎功能損害的患者、高危患者）的用藥。藥師在調配時必須認真負責，嚴格審方，做到“四查十對”。同時有責任向臨床醫生宣傳新的藥理知識，協助醫生合理用藥。

醫院處方點評制度的實行，能提升醫院處方質量，提高醫療水平，節約衛生資源，促進合理用藥，保障患者用藥安全、有效、經濟合理。

1 吳永佩.衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部,中國醫院協會藥事管理專業委員,處方點評與藥物臨床應用評價.2011,4,25

2 李洋，顏虹.處方信息的分析和利用[J].中國醫院統計，2005,12(1):79

3 衛生部.處方管理辦法，2007,2,14