口服孟魯司特鈉治療小兒咳嗽變異性哮喘的療效觀察

陳汝文

咳嗽變異性哮喘(CVA)又名過敏性咳嗽或隱匿性咳嗽，是導致兒童慢性咳嗽的重要原因之一，研究報告顯示CVA占兒童慢性孤立性咳嗽的比例，國外為 17% ～40.1%［1，2］，國內為34%［3］。由于CVA與哮喘(CA)之間存在共同的發病機制，有相當部分的CVA患兒最終發展為哮喘，對其早期診斷和及時治療可避免氣道的進一步損傷，從而降低典型哮喘的發病率。目前治療主要依靠吸入糖皮質激素，但激素不能抑制所有的氣道炎癥，且其潛在的全身和局部不良反應以及患兒未能掌握吸入技術而依從性差等原因，長期應用受到一定的限制。孟魯司特鈉是一個特異性強效白三烯受體拮抗劑，不僅能擴張氣道，改善哮喘患者肺功能，而且還有抗炎作用，能降低氣道高反應性，口服方便，本研究觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2009年12月我院兒科門診符合CVA診斷標準患兒80例，隨機分為2組。治療組40例，男22例，女18例;年齡5～13歲，平均年齡7.9歲;病程1個月～1年;對照組40例，男21例，女19例;年齡5～12歲，平均年齡7.8歲;病程1個月～1年。2組性別比、年齡、身高、家族遺傳史及病情嚴重程度差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:治療組口服孟魯司特鈉及鹽酸丙卡特羅，孟魯司特鈉:6歲以下:4 mg;6歲以上:5 mg，每晚1次，療程6個月，鹽酸丙卡特羅(25 μg/片):每次 1.25 μg/kg，每 12 小時 1次，咳嗽時使用，咳嗽緩解后停用。對照組吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑:50/100 μg，2次/d，3個月后減為每天1次，總療程6個月。

1.2.2 觀察方法:填寫每天登記表，記錄咳嗽緩解時間及每天藥物使用情況。第1、2、3、4周時復診，然后每月復診1次，用藥前及第1、3、6月時采用德國百瑞公司提供的簡易峰流速儀測定最大呼氣峰流速(PEF)，計算測定值占預計值的百分比(%)。

2 結果

2.1 2組患兒咳嗽緩解情況比較 2組患兒治療后1、2、3、4周咳嗽緩解率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組咳嗽緩解率比較 n=40，例(%)

2.2 2組患兒治療后1、3、6個月測定PEF比較 差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2組治療前后測定PEF值比較n=40，%，

表2 2組治療前后測定PEF值比較n=40，%，

個月LTM組組別 治療前 1個月 3個月 665±9 91±5 91±4 90±3 ICS組 66±9 90±5 89±5 91±5 t值＞0.10 ＞0.50 ＞0.10 ＞0.501.599 0.28 1.49 0.68 P值

3 討論

CVA是以咳嗽為惟一或主要癥狀的一種特殊類型的哮喘，兒童更多見，是導致兒童慢性咳嗽的重要原因之一，其典型癥狀是干咳或僅有少量痰液，在夜間、運動后或接觸變應原后咳嗽更顯著［4］。診斷依據［5］:(1)咳嗽持續 ＞4周，常在夜間和(或)清晨發作或加重，以干咳為主;(2)臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效;(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;(5)支氣管激發試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續監測1～2周)≥20%;(6)個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。

長期的隨訪結果顯示，有大部分的CVA患兒最終發展為哮喘，提示在CVA和CA之間可能存在共同的發病機制［4］。目前對CVA的診治指南一般都建議采用與CA相似的治療方法，根據治療效應采取階梯治療的方法進行治療強度的調整［4］。美國胸內科醫師協會關于CVA的臨床醫療準則建議，對于CVA患者的初始治療應采用吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質激素的方案。然而，即使應用中高劑量激素治療，部分患兒仍有癥狀，提示激素不能抑制所有的氣道炎癥，特別是體內LTs的釋放;且長時間吸入激素或增加劑量也帶來了潛在的全身不良反應，尤其對兒童生長發育的影響［6］。此外，部分兒童由于吸入技術存在障礙以及家長對激素的抵觸等原因使吸入激素的療效受到影響。故近年來抗炎性介質藥物的研究逐漸成為哮喘的治療熱點。

動物研究顯示，白三烯在CVA中起了很重要的作用，是CVA發生發展過程中的重要炎性介質之一，對支氣管平滑肌收縮作用是組胺的1000倍，且持續時間長，是所研究的促黏液分泌的最活躍的介質之一。白三烯受體拮抗劑能有效控制CVA患者的咳嗽癥狀，降低其咳嗽受體的敏感性。

孟魯司特鈉是一種強效的選擇性的白三烯受體拮抗劑，是新一代非糖皮質激素類抗炎藥物，具有一定的支氣管舒張作用及抗氣道炎癥作用，它能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效預防和抑制白三烯所導致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細胞浸潤及支氣管痙攣，能減少氣道因變應原刺激引起的細胞和非細胞性炎癥物質，能抑制氣道高反應性。體內糖皮質激素并不影響氣道半胱氨酰白三烯的產生，不能阻斷半胱氨酰白三烯介導的氣道炎癥的途徑。孟魯司特鈉作用迅速，且治療效果能維持穩定，其最大優點是使用方便，為口服藥物，每晚睡前咀嚼服用，水果味道，患兒易于接受，依從性好。本研究顯示ICS和LTM均能有效控制CVA患兒的咳嗽癥狀，改善患兒的肺功能，兩者間止咳天數沒有顯著差別，且未見明顯不良反應，考慮到兒童較難正確掌握吸入激素的方法，并且長期吸入激素對許多家長而言難以接受，特別是對于無喘息癥狀的CVA患者。

然而本研究只是對兩者近期的療效進行了比較，沒有進行遠期的隨訪，因有相當部分的CVA患兒最終發展成哮喘，因此遠期療效亦應重視。孫麗紅等［7］對一組患者吸入ICS和口服LTM后為期24個月的隨訪觀察發現ICS組發展為典型哮喘的比率明顯低于LTM組，提示ICS早期干預治療能有效預防CVA轉化為典型哮喘，其長遠療效優于LTM。在轉化為典型哮喘的病例中發現，濕疹和變應性鼻炎是危險因素。因此，對于存在高危因素的CVA患兒，建議采用吸入ICS的方法，而無危險因素的患兒，如吸入激素依從性差可采取口服LTM治療。

1 Matsumoto H，Niimi A，Takemura M，et al.Prognosis of cough variant asthma:a retrospective analysis.J Asthma，2006，43:131-135.

2 Fujimura M，Ogawa H，Nishizawa Y，et al.Comparson of atopic cough with cough variant asthma:is atopic cough a precursor of asthma?Thorax，2003，58:14-18.

3 趙順英，任亦欣，江載芳.慢性孤立性咳嗽患兒50例病因和診斷程序.中國實用兒科雜志，2006，21:109-111.

4 洪建國.兒童慢性咳嗽與哮喘:《兒童慢性咳嗽與治療指南》解讀二.中華兒科雜志，2008，46:819-821.

5 中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008，46:745-753.

6 董琳.白三烯受體拮抗劑的作用機制及臨床應用的研究進展.中華兒科雜志，2005，43:266-268.

7 孫麗紅，陳愛歡，張藝.吸入糖皮質激素與口服孟魯司特治療咳嗽變異性哮喘的療效比較及隨訪研究.中華兒科雜志，2008，46:85-88.