自體動靜脈內瘺血流量與發生內瘺血栓的相關性分析

劉華 張衛 朱強 王旭彥 劉志敏 菅秀麗

血管通路是終末期腎衰透析患者維持血液透析的生命線，自體動靜脈內瘺(autogenous arterio－venou fistulas，AVF)因其方便、安全，使用壽命長，并發癥少等優點成為最主要的血管通路，而血栓形成是慢性血管通路最常見的并發癥，在血管通路喪失功能的原因中占90%，每人年發作0.5 ～0.8 次［1，2］。在各種用于監測血管通路流量的方法中，由Krivitsky最先提出的超聲稀釋技術已被研究證實為可靠而有效的方法［3］。通路流量的降低提示可能存在內瘺狹窄。研究發現，在一段時間內AVF的下降可更為準確地預測內瘺狹窄或血栓的形成，但目前尚缺乏充分的證據。本研究擬對自體動靜脈內瘺的血液透析患者自體AVF流量進行連續檢測，了解其變化趨勢，隨訪內瘺血栓發生情況，探討AVF血栓形成危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在華北石油總醫院透析中心選取血管通路為自體AVF，透析時間＞6個月，3次/周，4 h/次的維持性血液透析患者84例。隨機將84例患者分為高流量組(54例，Qa≥500 ml/min)和低流量組(30例，Qa＜500 ml/min)。所有患者均知情同意。男39例，女45例;平均年齡(52±14)歲，透析月齡為(68±53)月。患者目前AVF使用時間為(51±45)月。腎衰竭最事要的原因為腎小球疾病36例(42.9%)，糖尿病腎病12例(14.3%);AVF置在腕部者為46例(54.8%)，在上臂者為38 例(45.2%)。

1.2 主要儀器設備 血液透析監測儀(Transonic HD02型)，超聲探頭，與透析管路相匹配的監測管路(靜脈端帶Y管)，及儀器專業軟件均由Transonic公司(美國)生產。

1.3 方法及操作步驟 所有患者由血液透析機進行血液透析，透析時間4 h，固定血流速250 ml/min，透析液流速為500 ml/min，透析中勻速超濾脫水。當完成透析機的自檢、管路安裝及預沖后，選擇16號透析穿刺針穿刺內瘺動、靜脈，并保證處于同一條血管上。動脈針指向瘺口方向，靜脈針指向回心方向，動、靜脈穿刺針距離6～14 cm。將預充好的監測管路分別與動、靜脈穿刺針連接后，再與透析管路連接，開啟血液透析機。測定內瘺流量時，需要停泵，將透析管路反接，人工造成再循環，透析管路靜脈小壺處用5 s勻速注入10 ml 0.9%氯化鈉溶液，通過機器檢測分析，計算出血管通路流量。測定心輸出量等血流動力學參數時，停泵，將管路正接，將泵速調至200 ml/min，在監測管路靜脈端Y管處注入接近體溫的0.9%氯化鈉溶液30 ml，機器檢測分析。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，各變量間的關系采用相關分析及多因素相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Transonic HD02血液透析監護儀測量指標 84例隨訪到6個月時有17例(20.2%)發生AVF血栓，67例(79.8%)未發生AVF血栓。分析Transonic HD02血液透析監護儀測量的指標，比較發生血栓組和未發生血栓組平均AVF流量，前者較后者明顯減少(P＜0.01)，2組的血泵流速、心臟指數差異無統計學意義(P＞0.05)。2組沒有檢測到再循環。見表1。

表1 血栓組和非血栓組Transonic HD02血液透析監護儀測量指標

表1 血栓組和非血栓組Transonic HD02血液透析監護儀測量指標

項目 患者 血栓組 非血栓組P值(n=84)(n=17)(n=67)血泵流速(ml/min)236±48 228±50 250.1±40.1 0.25 AVF血流量(ml/min) 667±396 338±236 750±388 0.001心臟指數(L·min－1·m －2) 2.7±0.8 2.8±0.5 2.8±0.9 0.8再循環(例)000 0.5

2.2 AVF血流量與AVF累計通暢率的關系 本研究隨訪6個月，以發生AVF血栓為終點事件，AVF累計通暢率是77.4%(65/84)。目前國內外并沒有對自體AVF流量監測的絕對標準值，根據既往研究［4，5］顯內，AVF 流量達到 500 ml/min時能夠滿足臨床透析需要，當流量小于這個閾值時提示有通路狹窄。故本研究把 AVF流量分為 2組:高流量組(Qa≥500 ml/min)和低流量組(Qa＜500 ml/min)。Kaplan-Meier單因素分析發現，6個月內高流量組AVF累計生存率明顯高于低流量組(90.9%vs 65.2%，Log Rank=6.01，P=0.01)。用 cox比例風險模型分析低流量組發生血栓的風險是高流量組的4.5倍(95%CI:1.19 ～16.89，P=0.03)。

3 討論

血液透析治療技術的開展使越來越多的尿毒癥患者獲得了生存的機會。但終末期腎病患者常合并嚴重貧血、營養不良、心功能不全、心律失常、血壓不穩定等，極易造成AVF的閉塞。血管通路問題是每個透析中心每日都會發生的事件，由于通路流量不足，通路的開放不佳直接導致透析時間延長，最終導致透析不充分增加透析患者的病死率。

透析時的靜脈壓測定不能很好地反映內瘺狹窄和血栓形成;泵前動脈壓力監測由于通路再循環的存在，動脈壓力不能準確反映內瘺流量情況;超聲稀釋法測定血管通路再循環率和血流量是K/DOQI指南的推薦方法之一。由于超聲在血液中的傳播速度取決于血液中的蛋白質濃度，0.9%氯化鈉溶液會稀釋血中蛋白濃度，降低超聲在血液中的傳播速率，通過連接在流量監測管路上的超聲傳感器檢測注入0.9%氯化鈉溶液前后超聲傳播速率的變化，可用公式計算出再循環、通路流量、心輸出量等參數。因此定期對血管通路功能進行檢測，及時發現AVF血流量的下降能夠更好的對AVF功能不良做出預測。另外，超聲稀釋法不僅能測定血流量，同時能檢測到血管狹窄，并定量評價血管狹窄程度。

本研究基于華北石油總醫院透析中心長期進行維持性血液透析的患者，運用超聲稀釋法檢測AVF流量隨訪AVF生存情況。首先發現血栓組其AVF流量較非血栓組明顯減低，AVF流量低于500 ml/min，發生血栓的機會明顯增加，AVF使用時間明顯縮短。資料顯示，AVF流量低的患者AVF的透析充分性差，反之，透析充分性好，AVF流量與透析的充分性明顯相關。AVF流量低的患者患者沒有檢測到再循環的發生，可能與AVF血管的穿刺部位距離較大有關(＞10 cm)。

本研究通過超聲稀釋法檢測透析患者AVF血流量，證實AVF透析患者AVF血流量越低，AVF發生血栓的可能性越大，內瘺使用時間明顯縮短，AVF血流量高，AVF發生血栓的可能性小，內瘺使用時間明顯延長，與國外的研究結果相同。因此，通過超聲稀釋法檢測透析患者AVF血流量，對出現的問題及時采取相應的措施，根據不同患者的情況，配合對患者急家屬的宣教等各項維護措施，可以使內瘺的使用壽命明顯延長，為血透患者提供了重要的健康保障。

1 劉平，王海燕主編.腎臟病學.第1版.北京衛生出版社，1996.1458-1463.

2 Raymond H，Himmelfarb J.Hemodialysis access failure:a cell to action.Kidney Int，1998，54:1029-1040.

3 Krivitski NM.Theory and validation of access flow measurement by dilution technique during hemodialysis.Kidney Int，1995，48:244-250.

4 Singh P，Robbin ML，Locklart ME，et al.Clinically immature arteriovenous hemodialysis fistulas:effect of US on salvage.Radiology，2008，246:299-305.

5 Turmel-Rodrigues LA，Bourquelot P，Pengloan J.Hemodialysis arteriovenous fistula maturity:US evaluation.Radiology，2003，227:906-907.