鹿角形結(jié)石經(jīng)皮腎鏡分期治療中聯(lián)合ESWL與多通道取石的療效對比

李峰 譚萬龍 劉存東 薛康頤 鐘欽 楊建昆

鹿角形結(jié)石指充滿腎盂至少1個腎盞的結(jié)石，對于巨大的鹿角形結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡(PNL)目前已成為治療鹿角形結(jié)石的首選。在PNL治療巨大鹿角形結(jié)石的過程中，常由于結(jié)石進(jìn)入分支腎盞，腎鏡擺動角度大，出血多，易出現(xiàn)腎盞頸撕裂等并發(fā)癥，不得不中止手術(shù)分期取石。在分期取石中，外科醫(yī)生進(jìn)行了多種嘗試，較常見的處理方法有建立多通道取石，術(shù)后聯(lián)合體外沖擊波碎石(ESWL)后再次PNL取石等。本文通過采用上述兩種方案治療鹿角形結(jié)石患者，比較兩者的相關(guān)指標(biāo)，對巨大鹿角形結(jié)石治療方案的制定提出較合理的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2005年9月至2011年6月的鹿角形腎結(jié)石患者175例，首次單通道PNL治療術(shù)后常規(guī)腹平片(KUB)檢查，結(jié)石殘留至少1個腎盞內(nèi)，殘余結(jié)石表面積＞100 mm2，聯(lián)合治療組:86例，男47例，女39例。多通道組:89例，男52例，女37例。多通道組雙通道68例，三通道21例。2組患者均于首次治療后留置雙J管與腎造瘺管，術(shù)后予抗感染，支持治療。2組一般資料有均衡性。

1.2 儀器 采用腎鏡，國產(chǎn)液壓灌注泵，氣壓彈道及鈥激光碎石系統(tǒng)，C臂機(jī)，HK-V型體外震波碎石機(jī)。

1.3 治療方法 聯(lián)合治療組:對鹿角狀結(jié)石患者以粉碎結(jié)石、解除梗阻為目的，單通道PNL首次治療后1周采用ESWL治療，術(shù)后3 d復(fù)查KUB，再次原通道PNL取石。多通道組:在二次手術(shù)中建立第二或三通道。

1.3.1 ESWL:患者取俯臥位，碎石電壓14 ～16 kV，沖擊次數(shù)結(jié)石平均2000～2500次;術(shù)后3 d行KUB檢查，了解碎石效果，觀察排石及排尿情況，再次原通道行PNL治療。

1.3.2 PNL:聯(lián)合治療組:患者采取俯臥位，自原造瘺口進(jìn)入腎鏡，借助灌注泵在直視或電視監(jiān)視下，用氣壓彈道或激光擊碎結(jié)石。用高壓水流將結(jié)石沖出體外。留置雙J管于輸尿管以及置入腎造瘺管。

1.3.3 多通道組:患者采取俯臥位，自造瘺管注入造影劑，C臂定位下取肩胛線及腋后線間，10～12肋間穿刺，置入腎鏡在第一通道監(jiān)視下滿意后擴(kuò)張，建立第二及第三通道，使用筋膜擴(kuò)張器，留置16～18 F工作鞘。建立通道后采用彈道或鈥激光碎石。

1.4 手術(shù)出血估計 應(yīng)用氰化高鐵血紅蛋白法測量沖洗液的血紅蛋白濃度，通過公式計算術(shù)中出血量:失血量(ml)=［樣本血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(ml)］/術(shù)前患者血紅蛋白濃度(g/L)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用兩獨樣本的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組成功率比較 2組治療后無殘石率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療成功率比較 例(%)

2.2 2組治療效益及效率分析 2組手術(shù)時間及出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組治療相關(guān)指標(biāo)比較

注:與多通道組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 出血量(ml)聯(lián)合治療組(n=86) 32±14 15±4*45±15多通道組(n=89)27±12 12±3 50±12

2.3 并發(fā)癥 2組均無嚴(yán)重出血、感染性休克、周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后發(fā)熱15例(聯(lián)合治療組5例，多通道組10例)，經(jīng)抗感染、對癥處理3 d后體溫降至正常;造瘺口少量漏尿8例(每組4例)，經(jīng)更換敷料和通暢引流，漏尿現(xiàn)象均在3 d后消失。

3 討論

鹿角狀腎結(jié)石是一種多發(fā)的復(fù)雜性腎結(jié)石。近年來報道鹿角狀腎結(jié)石占復(fù)雜性腎結(jié)石的59.57%，微創(chuàng)治療逐漸成為治療巨大鹿角形結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，逐漸取代了開放手術(shù)［1］。然而在治療巨大鹿角形結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石治療過程中，由于結(jié)石進(jìn)入分支腎盞，術(shù)中腎鏡擺動角度有限，術(shù)中出血，手術(shù)時間長以致患者難以耐受及其他并發(fā)癥等原因，需要中止手術(shù)，殘留的結(jié)石需要再次行PNL治療。有學(xué)者認(rèn)為，再次手術(shù)前聯(lián)合ESWL治療，即所謂“三文治”療法利于減少并發(fā)癥，提高結(jié)石清除率［2，3］。通過ESWL粉碎PNL難以達(dá)到部位的結(jié)石，最后再次PNL，與單純的PNL相比，聯(lián)合治療減少了經(jīng)皮腎通道的數(shù)目，從而降低了PNL的并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，再次行ESWL可采用低電壓低能量、碎石次數(shù)不超過2500次，可減輕大劑量沖擊波對機(jī)體的損害［4］。具有操作安全、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少等優(yōu)點。

而多通道PNL可到達(dá)單通道難以操作的腎盞并進(jìn)行碎石，多角度對結(jié)石進(jìn)行清理，效果切確［5］。對于多通道PNL的研究，Hegarty等［6］進(jìn)行了多通道與單通道2組患者的對比，認(rèn)為2組患者術(shù)后血紅蛋白下降差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果提示:在結(jié)石清除率方面多通道優(yōu)于聯(lián)合治療組，分析可能由于:(1)腎鏡通過多通道能夠到達(dá)腎盂的數(shù)目更廣，角度更靈活;對于腎盞內(nèi)結(jié)石合并盞徑狹窄者，通道常難以將結(jié)石通過狹窄的盞徑取出，而多道可直達(dá)結(jié)石，將結(jié)石擊碎取出;(2)水流可通過其中一個通道進(jìn)入，將擊碎的結(jié)石從另外一個通道沖出，提高取石的效率;(3)ESWL可將結(jié)石擊碎，但鹿角形結(jié)石患者存在不利于排石的解剖因素，排石依然需要PNL輔助，而單通道仍然不易到達(dá)原來的分支腎盞;(4)結(jié)石的硬度亦為聯(lián)合治療的考慮因素。經(jīng)術(shù)后結(jié)石成分分析，鹿角形結(jié)石最常見的成分為磷酸鎂氨(感染性結(jié)石)，易復(fù)發(fā)，殘余結(jié)石的復(fù)發(fā)率更高。磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，而一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。

選擇合適的病例，提高手術(shù)技巧有利于增加URL的成功率。根據(jù)我們的體會:(1)不宜將胱氨酸結(jié)石行ESWL治療，選擇結(jié)石影淡且結(jié)構(gòu)松散的小鹿角形結(jié)石，有利于提高治療效果。(2)對于術(shù)中出血，由于為Ⅱ期手術(shù)，瘺管已形成，術(shù)中出血減少，2組出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。(3)在多通道建立的過程中，由于需要在較高的位置建立通道，損傷胸膜的幾率增加［7］，建議在建立高位的通道時將腹部墊枕取出，使腎臟稍下垂，可有效避免穿刺位置過高引起的并發(fā)癥。建立第二個通道時，可用腎鏡通過第一個通道時時監(jiān)測，也可用B型超聲確認(rèn)胸膜和結(jié)腸位置，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對于兩種治療結(jié)石的方案的治療效果及住院時間，多通道組優(yōu)于聯(lián)合治療組。在巨大鹿角形結(jié)石的治療中，結(jié)合具體病情，選擇合適病例，綜合考慮現(xiàn)有的設(shè)備條件和治療經(jīng)驗，將有利于提高治療效率。

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