局灶性皮質發育不良的臨床表現及MRI影像診斷

周汝明 孫吉林 柳溪 陳英敏 賈秀川

局灶性皮質發育不良(focal cortical dysplasia，FCD)是一種主要累及大腦新皮層的局灶性腦皮質結構異常疾病，是皮質發育異常 (malformations of cortical development，MCD)的一種［1］，MRI是一種無創、敏感術前診斷，可作為評估FCD的檢查方法，現結合我院病例對其臨床表現及MRI特征進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年12月至2009年12月在河北省人民醫院醫學影像中心就診、行頭顱磁共振檢查的FCD患者53例，其中男41例，女12例;年齡3～43歲，平均年齡25.1歲。根據病理結果分為FCDⅠ型組(36例)及FCDⅡ型組(17例)。Ⅰ型組進一步分為ⅠA組(14例)及ⅠB組(22例)，Ⅱ型組分為ⅡA組(9例)及ⅡB組(8例)。

1.2 方法 MRI掃描采用GE Signa Horizon1.5T及磁共振掃描儀，所有患者均采用以下掃描方式:SE序列:軸位、矢狀位、冠狀位 T1WI(TR 380～500 ms/TE 9～15 ms)及 T2WI(TR 3400 ms/TE 90～110 ms)，層厚5 mm，間隔1 mm;FLAIR序列:軸位、冠狀位掃描，TR 8002 ms，TE 105 ms，TI 2000 ms，掃描層厚5 mm，間隔1.5 mm。顯示野為240×180 mm，矩陣256×192，NEX。

2 結果

53例患者中，MRI表現異常40例，陽性率為75.5%，單腦葉者49例，多腦葉者4例，共檢出病灶57處，病變全部位于幕上，其中右側大腦半球26處(額葉6處，頂葉1處，顳葉17處，枕葉2處)。左側大腦半球31處(額葉7處，頂葉3處，顳葉17處，枕葉4處)。53例中共12例為FCD伴海馬硬化，即雙重病理表現。

全部病例均以癲癇就診，首發年齡為0.2～36歲，平均年齡15歲;病程1～29年，平均病程14年。在臨床發作形式上，共有部分性發作12例，包括單純部分性發作3例，復雜部分性發作9例，部分性發作發展至全身性強直-陣攣性發作0例;全身性發作25例，包括失神發作4例，全身性強直-陣攣發作21例;部分性發作與全身性發作癲癇發作兩種形式共存16例。在術前1年內，癲癇發作頻率為1～10余次/d。53例患者中，MRI表現異常40例，陽性率為75.5%，其主要表現有:(1)局灶性皮層增厚(圖1):27例(50.9%)，FCDⅠ組14例(25.9%)，FCDⅡ組13例(76.5%)，2組比較差異有統計學意義(χ2=6.53，P＜0.05)。(2)灰、白質分界不清(圖 2):28 例(52.8%)，FCDⅠ組17 例(47.2%)，FCDⅡ組 11 例(64.7%)，2組差異無統計學意義(χ2=1.42，P ＞0.05)。(3)白質內向腦室方向延伸的錐形異常增高信號:5例(9.4%)，均為FCDⅡ組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。(4)腦葉萎縮:14例(26.4%)，均為 FCDⅠ型，2組差異有統計學意義(P＜0.05)。(5)T2WI或 FLAIR灰質信號增高(圖 3):15例(28.3%)，FCDⅠ組9 例(25%)，FCDⅡ組 6 例(35.2%)，2 組比較差異無統計學意義(χ2=0.23，P ＞0.05)。(6)皮層下白質信號異常(圖4):19例(35.8%)，FCDⅠ組7例(19.4%)，FCDⅡ組 12 例(70.6%)，2 組差異有統計學意義(χ2=13.13，P＜0.05)。以上病變病灶形態各異，大小1～5 cm不等。

圖1 FCDⅡA型，FLAIR示左顳葉皮層增厚

圖2 FCDⅠB型，FLAIR示右顳葉灰白質界限不清

圖3 FCDⅠB型，FLAIR示左顳葉皮質信號增高

圖4 FCDⅡB型，FLAIR序列示左顳葉皮層下高信號影

3 討論

局灶性皮質發育不良(focal cortical dysplasia，FCD)是藥物難治性癲癇的最常見病因之一，50%以上的兒童癲癇和約20%的成人癲癇都是由于皮質發育不良引起［2－4］。在大腦皮層的正常發育過程中，神經元的增殖、遷移、分化及皮質結構的形成任何一個階段受到異常因素的影響都會導致皮層發育異常［5］。2004年，Palmini等［6］綜合臨床、病理及影像學表現對FCD進行了描述和定義，被廣泛應用和接受。FCD包括皮質結構異常及細胞結構異常兩個方面:皮質結構異常包括層狀結構紊亂、柱狀結構紊亂、白質內和/或分子層內神經元數目增多等三方面;細胞結構的異常包括形態異常神經元、氣球樣細胞、巨大神經元、未成熟神經元四個方面［7，8］。在上述基礎上根據有無形態異常神經元或氣球樣細胞將FCD分為FCDⅠ型和FCDⅡ型，每一型又分為A、B兩個亞型:FCDⅠ型不存在形態異常神經元或氣球樣細胞，其中ⅠA型只存在皮質結構異常，通常是細胞層結構被破壞。ⅠB型除結構異常外還存在巨大神經元或未成熟神經元。FCDⅡ型在存在上述異常的基礎上，存在形態異常神經元和/或氣球樣細胞。ⅡA型存在形態異常神經元，但沒有氣球樣細胞;而ⅡB型同時存在異形神經元和氣球樣細胞。

癲癇是FCD的主要臨床表現，FCDⅠ型可表現為癲癇發作、認知障礙或無神經系統癥狀，部分FCDⅠ型患者無明顯臨床癥狀，預后較好。FCDⅡ型表現為難治性癲癇發作，發作形式多樣，可為部分性發作，亦可繼發全面性發作，甚至可出現癲癇持續狀態，腦電圖可見癲樣異常放電，預后較差。本組病例均以癲癇發作就診，以全身性強直-陣攣發作為多。部分研究結果提示FCD導致癲癇的臨床發作的機制可能與神經興奮性提高和抑制性降低有關，也有一些研究發現膠質細胞在致癇機制中可能起到一定作用［9］。

MRI是顯示FCD的主要方法，其敏感性和特異性均優于CT，本組病例陽性率達75.5%。根據本組病例MR征象分析，本病具有以下特點:(1)灰白質分界不清是FCD最多見的征象，但在FCDⅠ型及FCDⅡ型中無顯著性差異;(2)局灶性皮層增厚也是常見征象，2組差異有統計學意義(P＜0.05)，在FCDⅡ型出現率較高;(3)腦葉萎縮表現全部出現在FCDⅠ型，具有特征性;(4)局灶性皮層增厚、白質內向腦室方向延伸的錐形異常增高信號、T2及FLAIR上白質信號強度增高，在FCDⅡ型出現率較高，二者差異有統計學意義(P＜0.05)，具有一定特征性。(5)部分FCD病例在MRI上無異常發現，因此對于MRI表現正常的癲癇患者不能排除FCD的診斷。

FCD應與胚胎發育不良性神經上皮瘤(DNT)相鑒別，FCD以難治性癲癇為主要癥狀、好發于兒童及青少年，其MRI表現為:病變多發生在大腦皮層，病變處皮層均有不同程度的向顱骨側外膨［10］。腫瘤T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，內含大小不等微囊腔及分隔，極具特征性，增強掃描強化不明顯，也可呈環狀或條索狀增強。

總之，FCD在臨床及MRI檢查上有一定特點，其診斷依據為:(1)臨床癥狀多表現為藥物難治性癲癇，以青少年為主。(2)MRI具備一定特征性，主要表現為局灶性皮層增厚，灰、白質分界不清，白質內向腦室方向延伸的錐形異常增高信號，腦葉萎縮，T2WI或FLAIR灰質信號增高，皮層下白質信號異常，其中以局灶性皮層增厚，灰、白質分界不清較常見，FCDⅠ型和FCDⅡ型間部分影像表現存在差異，有助于鑒別。

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3 Luders H，Schuele SU.Epilepsy surgery in patients with malformations of cortical development.Curr Opin Neurol，2006，19:169-174.

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6 Palmini A，Najm I，Avanzini G，et al.Terminology and classification of the cortical dysplasias.Neurology，2004，62:2-8.

7 Eriksson SH，Malmgren K，Nordborg C，et al.Microdysgenesis in epilepsy.Acta Neurologica Scandinavica，2005，111:279-290.

8 Foldvary-Schaefer N，Bautista J，Andermann F，et al.Focalmal－ formations of cortical development.Neurology，2004，62:14-19.

9 Garbelli R，Meroni A，Magnaghi G，et al.Architectura(Type IA)focal cortical dysplasia and parvalbumin immunostaining in temporal lobe epilepsy.Epilepsia，2006，47:1074-1078.

10 Fernandez C.Girard N.Paz Paredes A.The usefulness of MR imaging in the diagnosis of dysembryoplastic neuroepithelial tumor in children:a study of 14 cases.AJNR，2003:829-834.