背俞穴定位考

劉智斌，牛曉梅

(陜西中醫學院附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

針灸學中背俞穴因其在臟腑疾病診治中作用顯著，備受歷代醫家重視。經考證發現，臟腑背俞穴定位在宋以前出入頗大，提出之始多帶有主觀推測成分，后經歷了從理論提出到實踐驗證的形成發展過程。本文試從相關文獻的整理分析，對其定位進行探討。

1 背俞穴橫、縱向定位存在分歧由來已久

背俞穴首見于《內經》。《靈樞·背腧》明確載有五臟背俞穴名稱及定位;《素問·氣府論》提出“六府之俞各穴”，但未列出穴名和具體定位，后由晉、唐各醫家補入:晉·王叔和《脈經》補入膽、胃、大腸、小腸和膀胱五腑背俞穴及其定位，晉·皇甫謐《針灸甲乙經》補入三焦俞及其定位，唐·孫思邈《備急千金要方》引扁鵲言補入厥陰俞(厥俞)及其定位，至此十二背俞穴才完備[1]。此后，《千金翼方》、《外臺秘要》、《素問》王冰注、《銅人針灸腧穴圖經》、《十四經發揮》、《針灸大全》、《類經圖翼》、《醫宗金鑒》等著作在背俞穴定位上均尊《針灸甲乙經》和《備急千金要方》并沿用至今[2];但除此經典古醫籍外，在宋代以前有關背俞穴的縱向和橫向定位還有他說。

1.1 縱向定位

1.1.1 主流學派

五臟背俞穴的縱向定位在《內經》中已出現分歧。《靈樞·背腧》[3]云:“肺俞在三焦(椎)之間、心俞在五焦(椎)之間、肝俞在九焦(椎)之間、脾俞在十一焦(椎)之間、腎俞在十四焦(椎)之間，背夾脊像去三寸所。”提示五臟背俞約間隔兩椎。而在《素問·血氣形志》[4]則為:“欲知背俞，先度其兩乳間，中折之，更以他草度去半已，即以兩隅相拄也，乃舉以度其背，令其一隅居上，齊脊大椎，兩隅在下，當其下隅者，肺之俞也。復下一度，心之俞也。復下一度，左角肝之俞也，右角脾之俞也。復下一度，腎之俞也。是為五臟之俞，灸刺之度也。”按此，采用折量法所取的五臟背俞則約間隔三椎。厥陰俞(厥俞)由唐·孫思邈在《備急千金要方》引扁鵲言補入，“在第四椎下兩傍”[5]。現教科書上則采納《靈樞·背腧》定位法。

六腑背俞穴在《內經》雖沒有明確定位記載，但已指明了大致位置。《素問·氣府論》[4]云:“夾背以下至尻尾二十一節十五間各一，五臟之俞各五，六府之俞各六”，提示六腑背俞均在“二十一節”范圍之內，其確切的定位由晉代兩位醫家補入完善:①王叔和《脈經》明確記載六腑背俞穴中的五腑，即膽、胃、大腸、小腸和膀胱5個背俞穴的定位:“膽俞在背第十椎;胃俞在背第十二椎;大腸俞在背第十六椎;小腸俞在背第十八椎;膀胱俞在背第十九椎”[6];②皇甫謐《針灸甲乙經》[7]補入三焦俞定位，“在第十三椎下兩傍”。

1.1.2 其他學派

表1顯示，關于背俞穴的定位，自《內經》以下分歧很多。特別是宋以前，除《黃帝明堂》正經外，還有許多諸家《明堂》及其他腧穴書流行[8]。如有關肺俞穴的定位，《龍銜素針經》言在第五椎之傍;《扁鵲針灸經》云在第八椎之傍;《脈經》亦有“或云第五椎”之說[6];劉涓子《神仙遺論·辨腧法》提到了十五腧，并均定位在脊正中線(督脈)上，此法亦見于《千金要方》等[9]。

1.2 橫向定位

1.2.1 主流學派 背俞橫向間距在《內經》中亦存在差異。《靈樞·背腧》[3]云:“皆挾脊相去三寸所。”提示:雙側背俞相距三寸，即臟腑背俞穴距脊柱1.5寸。《素問·血氣行志》[4]則以兩乳間距的二分之一，即四寸，作為背俞穴的橫向間距，兩者差異較大。《針灸甲乙經》與《靈樞·背腧》同，言在“椎下兩傍各一寸五分”。

1.2.2 其他學派 表1顯示，針對背俞橫向間距存在的分歧，唐·楊玄操有較全面的論述:“諸輸皆兩穴，俠脊相去三寸。諸家雜說多有不同，或云相去二寸半;或云二寸;或云三寸三分;或云諸輸皆有三穴，此又謬矣(轉引自《醫心方》卷二)。”該文中提及的5種不同的背俞定位法，在現存文獻中均有所反映[8]。《針灸資生經》云:“凡大杼下穴，皆當除脊各寸半。”《類經圖翼》和《醫宗金鑒》皆載:“去脊中各二寸”，《醫學入門》則為“節外一寸半”;《扁鵲針灸經》:“俠脊左右各一寸半或一寸二分”;《華佗針灸經》:“俠脊相去一寸”;《金騰灸經》:“俠脊相去二寸半”;《黃帝九卷》:“俠兩邊各一寸三分”等多種取法，眾說紛紜[2]。

表1 宋以前背俞穴定位法

2 背俞穴本質為阿是穴，“以痛為腧”為取穴原則并經臨床驗證有效

《素問·長刺節論》[4]云:“迫臟刺背，背俞也。”即指背俞接近內臟，故名。《素問·繆刺》[4]載:“邪客于足太陽之絡，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項始，數脊椎夾脊，疾按之應手如痛，刺之傍三侑，立已。”《靈樞·五邪》[3]云:“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背。取之膺中外腧，背三節五藏(一本作五椎又五節)之傍，以手疾按之，快然，乃刺之，取缺盆中以越之。”《靈樞·背俞》[3]云:“黃帝問于岐伯曰:愿聞五臟之腧，出于背者。岐伯曰:胸中之大腧在杼骨之端，肺俞在三焦之間……皆夾脊相去三寸所，則欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其腧也。”提示背俞取穴建立在臨床實踐基礎之上，本質為阿是穴，“以痛為腧”為取穴原則，并通過臨床療效驗證其有效性。

3 背俞穴定位不同，功能主治相似或相同

黃龍祥[8、9]等研究認為，背俞穴與藏象學說發展關系密切。漢代以前，藏象學說本身發展還不成熟，諸說并存，“五行說”的成分也很少，尚未與經絡學說發生直接聯系。考證發現，腧穴主治中所摻入藏象學說成分集中表現在背俞和募穴中。一般而言，腧穴主治中帶有明顯的藏象學說、五行特征者，多都帶有主觀推測的成分。盡管基于這種推測，古人運用于臨床也可能取得一定的療效，而這種療效反過來又加深了古人對原先推測的肯定。這可能就是人們對背俞穴功能主治從理論提出到實踐驗證的形成發展過程。

宋以前，各家對于臟腑背俞穴的定位出入頗大，而都主治相應臟腑的病證，這足以說明背俞穴的主治在很大程度上是依據相應的臟腑病理表現推測而來，而不是直接源于臨床實踐[9];同時也反映了背俞穴定位不應拘泥于一個穴點，或許采用或聯合夾脊取穴法更符合臨床實際。

4 《靈樞·骨度》詮釋之爭可能是背俞穴定位存在分歧的原因之一

在西方醫學傳入中國以前，我國解剖學發展很緩慢，基本上一直沿用有關《靈樞·骨度》的解剖學知識。在清代，我國解剖學發展經歷了古今之間的交替。為了中西、古今醫學的融會貫通，我國醫家延用了相關的解剖名稱，但其內涵卻因此發生了變化。

《黃帝內經太素》為第1部詮釋《內經》的專著，但對《靈樞·骨度》注解過簡，王冰在此基礎上又做了進一步的闡發。后世醫家對該篇相關的闡釋雖多尊于此，但在不同注本甚或同一注本中，對相關的解剖名詞注釋并不統一。《醫宗金鑒》為清政府太醫院主持編撰而成，亦存在這一問題，但它較全面和忠實地反映出古人對“骨度”的認識[10]。現代發行的有關中醫字、詞的相關工具書，個別除外[11]，亦多與此同。

5 小結

背俞穴始自《內經》，其定位以病理反應為基礎，“以痛為腧”為取穴原則，以臟腑名稱命名，其功能主治摻雜藏象成分，經歷了理論-實踐-再理論-再實踐的過程，是歷代各醫家臨床實踐的結晶。

腧穴定位存在爭議由來已久，不同時期，不同醫家取背俞穴之所以會出現如此大的分歧，主要有以下三方面的原因:一是由于來自不同的臨床實踐經驗;二是由于對臟腑解剖生理及其相互關系的認識不同;三是某些名詞術語的不統一也是造成這種分歧的重要原因[9]。

在宋代以前，有關背俞穴定位的紛爭，與各醫家的不同臨床實踐經驗有很大的關系，但從側面也反映了該穴與臟腑疾病并非是一點對一臟或一腑的關系，而是多點對一臟或一腑。

臨床實踐是中醫存在和發展的靈魂。雖然歷經千百年來，背俞穴對臨床診治臟腑疾病效果顯著而備受歷代醫家重視，但在沒有經過嚴格的臨床實驗之前，我們不能確定這些療效是否完全來自刺灸該穴的作用，或者是該穴所特有的作用[9]。所以，我們應本著科學的、實事求是的態度，借助現代科技手段對背俞穴定位重新認識。

[1]楊甲三.腧穴學[M].上海:上海科學技術出版社，1984.14.

[2]孫永平，甄薇.背俞穴定位考[J].北京中醫藥大學學報，1994，17(5):22-23.

[3]馬蒔.黃帝內經靈樞注證發微[M].北京:人民衛生出版社，1994.151.174.280-281.391-392.

[4]山東中醫學院，河北醫學院.黃帝內經素問校釋[M].北京:人民衛生出版社，1982.341.719-720.426-427.748.452.

[5]一木校注.千金方(備急千金要方)[M].吉林:吉林人民出版社，1994.953.

[6]福州市人民醫院.脈經校釋[M].北京:人民衛生出版社，1984.95.103.133.125.134.

[7]張燦岬，徐國仟.針灸甲乙經校注[M].北京:人民衛生出版社，1996.503.498.509.490.514.486.

[8]鄧良月，黃龍祥.中國針灸證治通鑒[M].青島:青島出版社，1995.11-12.

[9]黃龍祥.腧穴主治的形成[J].中國針灸，2000，20(11):677-682.

[10]劉智斌，牛曉梅.論“二十一節”定位[J].中國中醫基礎理論雜志，2010，16(3):241-243.

[11]謝觀，樊正倫，張年順，等.中國醫學大詞典[M].北京:中國中醫藥出版社，1994.406.