高尿酸血癥中醫證候要素調查問卷的信度和效度評價*

李 娜，謝雁鳴

(中國中醫科學院中醫基礎醫學研究所，北京 100700)

1 資料與方法

1.1 被調查對象來源

被調查對象來源于2010年6月至2010年9月中日友好醫院、中國中醫科學院西苑醫院、中國人民解放軍海軍總醫院和北京中醫藥大學東直門醫院的住院病人或體檢人群。西醫診斷標準參照陳灝珠主編《實用內科學》(12版)中關于高尿酸血癥診斷標準，男性為血尿酸>420μmol/L，女性為血尿酸 >360μmol/L。對篩選出符合診斷標準的277例患者進行問卷調查。

1.2 被調查者的納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合高尿酸血癥西醫診斷標準;②年齡在18歲～70歲之間。

1.2.2 排除標準 ①繼發性高尿酸血癥，如腫瘤與白血病圍化療期、腎功能不全、肝硬化以及藥物影響(如長期服用利尿劑、硝苯地平、復方降壓片、比嗪酰胺、普洛萘爾、小劑量阿司匹林、抗結核藥)等;②出現痛風的臨床表現，包括急性痛風性關節炎、痛風石及慢性關節炎、腎臟病變;③冠心病患者心絞痛發作期、嚴重心腦血管疾病及血液系統疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 調查問卷的制定 通過計算機檢索或手工檢索，對大量已發表的高尿酸血癥相關文獻及其他資料進行調研，按照量表學基本原理設計問卷初稿。基于文獻分析，臨床相關專家和流行病學專家的多年工作經驗，并通過會議反復探討逐步修正，形成《高尿酸血癥中醫證候要素調查問卷》。問卷分為自填部分和醫生訪談部分，以封閉式為主，條目答案采用五級分類法，部分不適宜五級分類法的條目則采用兩級分類法。

1.3.2 調查資料收集和數據核查

問卷的一般信息和癥狀部分由患者自己填寫，舌象、脈象等體征部分由調查員當面觀察和檢查后填寫。填寫完成后調查員對問卷進行系統回顧，以保證問卷的完整性和可靠性。缺失數據如小于1%的問卷視為合格問卷，如大于1%的不合格問卷視缺失數據的不同類型予以不同處理:①若缺失數據為可以追溯的數據(如年齡等)，則對患者進行再次調查，直到問卷合格為止;②若缺失數據為無法溯源的資料，則剔除該問卷。采用Epidata 3.0軟件建立數據庫。

1.4 統計學處理方法

應用SPSS 16.0統計軟件分析問卷的信度和效度。信度主要計算克朗巴赫a系數和折半信度，效度分析主要評價問卷的結構效度。

2 結果

2.1 信度

信度是指量表測量結果的可靠性、精確性、穩定性和一致性。采用克朗巴赫系數考察問卷內部一致性，其也是目前最常用的信度系數。此系數越大，內部一致性越高，同質性越好。表1顯示，高尿酸血癥中醫證候要素調查問卷9個方面的克朗巴赫a系數，濕方面最高是0.726，痰和熱方面較低，分別為0.550和 0.514。問卷總體克朗巴赫 a系數為0.891。

表1 各方面的克朗巴赫系數

2.2 折半信度

表2顯示，在檢測不能重復測量只能實施1次的情況下，通常可采用折半法估計信度，即將測驗的條目分成對等的兩半。其中問卷總體的折半系數值最高，為0.801，痰、熱和陰虛的折半系數低于0.6，其余領域折半系數均在0.6以上。

從上述結果來看，痰和熱領域的克朗巴赫a系數和折半系數均低于0.6，陰虛領域的克朗巴赫a系數高于0.6，但折半系數低于0.6。問卷總體的克朗巴赫系數和折半系數均高于0.8，說明此問卷具有較好的信度。

表2 各方面以及問卷總體的相關系數和折半系數

2.3 效度

效度意在反映一個測定工具是否能有效地測定到它打算測定的內容，或測定工具的測定結果與預想結果的符合程度。主要評價指標有表面效度、效標效度、結構效度。由于有關高尿酸血癥中醫證候要素調查的研究不多，沒有可供參照的標準，無法進行效標效度的考察，所以在效度方面只針對表面效度和結構效度分析。

2.3.1 表面效度 表面效度是指問卷在項目和形式上給人的主觀印象，如果問卷從表面上來看似乎確實可適當地測量到研究者想了解的問題，便稱其具有表面效度。

本問卷條目設置以量表學的理論和高尿酸血癥相關文獻資料分析為基礎，多次邀請經驗豐富的醫學專家以會議形式進行討論，依據其理論知識和多年臨床經驗，對高尿酸血癥可能出現的癥狀等進行分析，然后依據相應的理論編制出問卷的條目。經有關專家評估、論證后，修改或刪減不適宜的條目，形成最初的調查問卷。同時實施了預調查，根據調查結果做初步統計分析，刪除相關性不高的條目，并對某些維度的條目進行了增補，使所有條目都能較準確地表達所要研究的內容，確保問卷具有較高的表面效度。

2.3.2 結構效度 結構效度是指量表研制所依據理論的程度，量表的項目設置是否符合設計時的理論構想[1]。調查問卷中的問題是調查者預先設計的，并且人為地歸結成幾個模塊，這稱為設計結構。而實際的調查問卷結果本身具有一定的潛結構，也就是說可以通過數學方法，依據調查問卷結果，將原始問題歸納成幾個模塊，形成統計結構。統計結構與設計結構吻合的好壞就表明了調查問卷的結構效度。通常認為，結構效度是最強有力的效度評價指標[2]。本問卷的結構效度采用最大方差正交旋轉因子分析結構效度，按特征根值>1.3提取其因子，采用主成分分析法提取因子。

可用以下3個標準來判斷問卷的結構效度:(1)公共因子應與問卷設計時理論假設的概念組成相符，且公共因子的累積方差貢獻率至少在50%以上;(2)每個問卷條目都應在其中1個公共因子上有較高負荷值(大于0.4)，而對其他公共因子的負荷值則較低。如果1個問卷條目在所有的因子上負荷值均較低，說明其反映的意義不明確，應予以改變或刪除。

本資料KMO檢驗(Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy)統計量為 0.780>0.5，數據可做因子分析。Bartlett’s檢驗(Bartlett’s Test of Sphericity)的近似卡方值 =4438.147，df=1485，P<0.05，可認為問卷的總體相關矩陣為非單位陣，該因子模型適宜。

表3顯示，根據主成分分析的結果顯示，特征根大于1的公因子共有19個，累積貢獻率達65.04%。可能由于本問卷各結構內的維度較多，公因子偏多，因此本組數據選擇特征根大于1.3進行提取。本次共提取了11個因子，累積方差貢獻率達到48.26%。

表3 解釋總方差表

通過正交旋轉因子矩陣，每個問卷條目基本在其相應的公共因子上負荷值大于0.4，而對其他公共因子的負荷值則較低。但有個別條目的負荷值低于0.4，如“是否有大便稀溏”條目在因子7上載荷大小為0.385。綜合分析個因子所含條目，因子1反映心的癥狀，因子2和因子4反映脾的癥狀，因子3和因子5反映肝的癥狀，因子6反映濕的癥狀，因子7反映腎的癥狀，因子8反映熱的癥狀，因子9反映陰虛的癥狀，因子10反映濕熱的癥狀，因子11反映痰的癥狀。11個公因子基本反映了問卷設計時的幾個重要主題，同時也體現了病位證素與病性證素具有其內在的邏輯聯系，可以認為該問卷在證素的測量方面具有一定的結構效度。

表4 各因子所反映的內容及各因子特征根、貢獻率、累積貢獻率

3 討論

信度和效度是問卷的兩個基本特征。在對問卷信度和效度進行評價的過程中，如果發現信度、效度不高，則必須對相應的條目或模塊進行修改，然后再次進行評估。需要注意的是，每一種信度或效度只是反映問卷調查中所產生誤差的一部分或某個方面，并不代表該調查研究全部的可靠性和有效性。同時，對某一問卷很難進行所有的信度和效度評估，至于對問卷需要分析哪些信度和效度指標，這要根據問卷的種類和研究的目的而定[3]。

由于客觀條件的限制，本調查無法重復實施2次，因而信度主要是采用內部一致性信度。內部一致性信度系數越大，其內部一致性就越高，測得的分數就越可靠，反之則不可靠。目前對于問卷的內部一致性信度分析主要采用克朗巴赫α系數和分半信度系數。一般認為，α>0.8表示內部一致性極好，α在0.6～0.8表示較好，而α<0.6表示內部一致性較差[4]。

我們在信度研究中，對問卷總體信度進行檢驗，總體信度為0.891，證明了其總體信度可靠，但本問卷中痰和熱方面的信度較低。一方面痰和熱方面的相關條目較少，另一方面高尿酸血癥目前尚無證候診斷標準，問卷中所涉及的癥狀較廣，加之證素又具有重疊涵蓋關系的特征等，故以上問題有待今后進一步研究。

本問卷對于結構效度的考察采用因子分析方法。本問卷條目經過因子分析，按特征值>1.3提取公共因子，共得到11個因子，累計貢獻率達到48.26%。我們通過因子分析，其中第1因子說明心的癥狀，貢獻率達8.726%，第2因子脾的癥狀、貢獻率達2.51%，其他因子的貢獻度依次減少。說明該問卷的結構劃分清晰，而且各因子代表的側面與原問卷多數能對應。但分析還發現，代表氣虛癥狀的條目未能分離出來，其原因有待進一步探討。

由于癥狀的主觀性和不易量化的特點，加之證素有一定的組合規則，證素間又有重疊涵蓋關系[5]，使得問卷的制定顯得較為困難，信度效度也往往偏低。因而對問卷進行信度和效度分析，不僅是對其穩定性和有效性進行考評，更重要的是根據其信度和效度分析結果進行問卷修改。條目的篩選是量表制定中的一個關鍵問題，亦是影響量表效度的決定因素[6]。因此，需要進行進一步的修訂，以擴大樣本量，繼續探討其內部結構。

鑒于本問卷總體內部一致性信度均高于0.8，因子分析結果與理論構想相近，因而問卷具有較好的信度和效度，說明問卷的設計合理，調查的數據質量可靠，可以作為以后相關研究分析使用。

[1]方積乾.生存質量測定方法及應用[M].北京:北京醫科大學出版社，2000.73.

[2]劉學宗，張建，于書彥.關于量表的信度和效度[J].首都醫科大學學報，2001，22(4):314-317.

[3]呂淑榮.吸煙、飲酒和身體活動三類慢性病相關危險因素監測問卷信度、效度研究[D]，中國疾病預防控制中心.2007.95.

[4]馬文軍，潘波.問卷的信度和效度以及如何用 SAS軟件分析[J].中國衛生統計，2000，17:364.

[5]朱文鋒.證素辨證學.北京:人民衛生出版社，2008.36.41.

[6]謝雁鳴，朱蕓茵，于嘉.原發性骨質疏松癥中醫證候調查問卷信度與效度分析.中國中醫藥信息雜志，2006，13(12):21-23.