頸動脈粥樣斑塊穩定性與進展性卒中相關因素的研究

燕 燕 白樹風

河南科技大學第一附屬醫院神經內科 洛陽 471003

以往認為，動脈粥樣硬化引起動脈血管狹窄是缺血性腦卒中重要的危險因素。而近些年來，對動脈粥樣斑塊穩定性與缺血性腦卒中的關系越來越受到關注。研究表明，顱外頸動脈粥樣硬化是急性缺血性腦血管病的重要危險因素。因此，斑塊不穩定性的研究愈發重要。我們采用彩色多普勒超聲儀對急性缺血性腦卒中患者頸動脈進行檢測，探討頸動脈粥樣斑塊穩定性及其相關因素與進展性卒中的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 107例急性缺血性腦卒中患者均為本院神經內科2009－09～2010－05住院患者，男57例，女50例，平均年齡（61.4±5.5）歲。均給予改善循環、抗血小板聚集、營養腦細胞等常規治療。

1.2 入選標準 所選對象均為發病24h入院，診斷符合1995年中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經頭顱CT／MRI檢查證實。排除標準：（1）出血的急性缺血性腦血管病。（2）心源性腦栓塞或其他原因的腦栓塞。（3）復發的缺血性腦卒中。（4）入院即出現意識障礙的缺血性腦卒中。（5）合并肝、腎等重要臟器嚴重器質性疾病。（6）造血系統、內分泌系統及周圍血管病。

1.3 分組 根據臨床病情的進展和演變，將入選者分為：（1）進展組：所有患者均在首診及發病72h之內應用腦卒中量表（NIHSS）進行神經功能評分，若較首診時≥2分者［1］；（2）非進展組：發病后病情穩定，不再進展者或NIHSS評分好轉，不變或增加＜2分者；（3）對照組：健康體檢者30例作為對照組，除外頸動脈粥樣斑塊形成者。

1.4 方法

1.4.1 頸動脈超聲檢查：應用Philips5500型彩色多普勒超聲診斷儀，依次檢查頸總動脈、分叉部、頸內及頸外動脈顱外段 ，頸動脈內膜厚度 ＞1.2mm判定為有斑塊，血管壁斑塊觀察其形狀、大小、表面是否有潰瘍。記錄頸總動脈及頸內動脈斑塊的位置、范圍、表面形態。其中顯示非均一性壞死脂質核心（＞斑塊體積的40%）、斑塊表面不規則、纖維帽較薄或斑塊內出血者判定為不穩定性斑塊，反之為穩定性斑塊。根據斑塊回聲強度分為硬斑塊、低或不規則斑塊、潰瘍斑塊。其中低或不規則斑塊、潰瘍斑塊屬于不穩定斑塊［2－3］。判斷頸動脈狹窄程度：狹窄率 ＝（正常血管管徑－最窄處管徑）／正常血管管徑×100%。＜30%為輕度狹窄；30% ～69%為中度狹窄；≥70%為重度狹窄［4］。

1.4.2 臨床常規觀察指標測定：于入院次日清晨抽取空腹靜脈血，采用酶法測定總膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC），采用循環酶法測定血漿同型半胱氨酸。

1.4.3 影像學檢查：入院時全部均行常規 MRI檢查，包括T1加權成像（T1WI）、T2加權成像（T2WI）、彌散加權成像（DWI），把新發梗死分為單發病灶和多發病灶（均在同側），并記錄其例數。

1.5 統計方法 用SPSS 13.0統計軟件進行數據統計，計量資料以均值±標準差表示，2組間比較用t檢驗，3組間比較用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般臨床特征比較 （1）進展組：男30例，女19例，平均年齡（65.5±9.6）歲；（2）非進展組：男34例，女24例，平均年齡（62±10）歲；（3）對照組：男17例，女13例 ，平均年齡（60±11.4）歲。進展組與非進展組患者在性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥等方面差異無統計學意義（P＞0.05），與對照組比較，進展組與非進展組患者高血壓、糖尿病、高脂血癥差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 3組一般臨床特征比較

2.2 3組頸動脈超聲結果比較 結果見表2、表3。

表2 3組患者頸動脈粥樣斑塊超聲分型及管腔狹窄程度比較 ［例（%）］

表3 2組同側不穩定斑塊合并頸動脈狹窄程度與影像學比較 ［例（%）］

進展組、非進展組及對照組潰瘍斑、低或不規則斑塊、高回聲斑塊檢出數分別及發生率（見表2）。進展組頸動脈斑塊發生率89.8%，非進展組頸動脈斑塊發生率58.7%，2組斑塊類型比較差異有統計學意義（χ2＝29.84，P＜0.05）。進展組不穩定斑塊發生率85.8%，非進展組不穩定斑塊發生率25.9%，2組斑塊發生率比較差異有統計學意義（χ2＝27.8，P＜0.05）。伴中、重度頸動脈狹窄的缺血性腦卒中者及頸動脈斑塊為潰瘍斑、低或不規則斑塊的缺血性腦卒中者，其進展性卒中發生率明顯高于輕度頸動脈狹窄的缺血性腦卒中者及頸動脈斑塊為穩定斑塊的缺血性腦卒中者，差異有統計學意義（P＜0.05）。進展組、非進展組同側不穩定斑塊合并頸動脈狹窄程度與影像學比較結果（見表3），進展組中，同側頸動脈不穩定粥樣斑塊合并重度頸動脈狹窄中多個病灶發生率為80.7%（DWI成像）。

2.3 血漿同型半胱氨酸水平比較 進展組49例，Hcy（19.4±5.1）μmol／L，非進展58例，Hcy（13.7±4.1）μmol／L，對照組30例，Hcy（8.3±1.7）μmol／L。3組間比較P＜0.05。進展組中血漿同型半胱氨酸水平比較：不穩定斑塊30例，Hcy（18.9±11.6）μmol／L，穩定斑塊19 例，Hcy（13.0±7.3）μmol／L。2組間比較P＜0.05。

3 討論

本研究結果表明，急性缺血性腦梗死的患者即使癥狀較輕，并接受了改善循環、抗血小板聚集、營養腦細胞等常規治療，仍有部分患者病情發生進展。近年來認為進展性腦卒中是由多種病因、病理機制所導致，其發生常與全身或局部因素有關，如：（1）原發動脈部位血栓蔓延產生新的狹窄的血管產生閉塞，或通過阻斷側支血管使側支循環消失；（2）在動脈粥樣硬化最嚴重的一側，伴或不伴潰瘍和（或）狹窄，開始血栓不足以引起閉塞，這種血栓灶繼續增大慢慢使血管腔消失，逐漸或間斷的增加腦缺血區域。

本研究結果顯示，進展組軟斑、潰瘍斑的發生率明顯高于非進展組、對照組。同側頸動脈不穩定粥樣斑塊合并重度頸動脈狹窄者更易引起多個病灶的發生（DWI成像），從而促進卒中的發生發展。由此推測頸動脈斑塊穩定的單純輕中度頸動脈狹窄是良性的，雖然有人認為動脈狹窄不再是引起進展性腦卒中最重要的因素，但是動脈狹窄能引起血流動力學的變化，促使不穩定性斑塊破裂出血，而不穩定性斑塊即使不引起嚴重狹窄，也會因為斑塊脫落或破裂造成不同程度的缺血性卒中，而頸動脈狹窄合并不穩定粥樣斑塊更易引起卒中發生發展。不穩定斑塊又被稱為易損斑塊，是指易發生破裂，產生血栓并快速進展為罪惡斑塊的動脈粥樣硬化斑塊，多由一個較大的脂質核心和較薄的纖維帽構成。動脈硬化的發生發展過程中，最先受累的是動脈內膜，當管壁壓力增大時，易造成富含脂質的軟斑破裂，暴露的脂質和膠質可激活血小板，啟動凝血反應形成動脈內血栓或斑塊脫落，造成栓塞反復發生或血栓進展，使缺血性半暗帶轉化為不可逆損傷，由此推測粥樣斑塊對發生腦梗死的危險性取決于斑塊本身的形態和性質，其可能的原因為硬斑由于表面鈣化，較穩定，不易破裂、脫落，而軟斑和潰瘍斑則相對不穩定，其發病機制總結為：（1）不穩定斑塊破裂繼發血栓形成，致使斑塊短期內迅速增大，導致管腔狹窄或閉塞而增加腦缺血區域。（2）不穩定斑塊破潰形成潰瘍，在頸動脈高速血流沖擊下，潰瘍底部粥樣硬化斑塊碎片脫落，反復動脈－動脈栓塞引發腦卒中進展。

本研究結果表明，進展組血漿Hcy水平較非進展組及對照組顯著增高。動脈粥樣硬化斑塊形成是缺血性腦卒中最重要的病因和危險因素，高Hcy血癥與動脈粥樣硬化斑塊形成密切相關。在進展組中，伴有頸動脈粥樣斑塊者血漿Hcy水平顯著增高，表明血漿Hcy升高是頸動脈粥樣斑塊形成的一個危險因素［5－6］，因此可以推測高 Hcy血癥是引起頸動脈內膜增加，導致頸動脈粥樣斑塊形成，進一步導致缺血性腦卒中的發生發展。高Hcy血癥引起進展性卒中的機制［7］：（1）血管內皮細胞調節著血管壁的舒縮功能及平滑肌細胞的穩態和增殖，Hcy升高導致內皮細胞損傷使者這些調節功能障礙導致卒中進展；（2）平滑肌細胞增殖是動脈粥樣硬化形成過程中的中心環節，Hcy參與血管平滑肌細胞增殖與動脈粥樣硬化形成；（3）Hcy可能作為一種血栓形成劑，促使血栓調節因子的表達，激活凝血因子Ⅶ和Ⅵ，抑制蛋白C活性。阻止組織型纖溶酶原激活物結合到內皮細胞，增加血栓形成傾向，導致血管壁增厚甚至血管閉塞。在Hcy升高作用下血管內皮細胞易于斑片狀脫落，隨后脂質細胞填充受損區，中層平滑肌細胞增生，影響血管壁彈性，血小板在內皮細胞受損處積聚，引起富含血小板的血栓形成；（4）Hcy釋放入血后以其氧化形式即半胱氨酸硫內脂形式存在，可與LDL上的載脂蛋白B的游離氨基形成肽鏈半胱氨酸（酯化），從而導致細胞攝取并凝集LDL與膽固醇沉著；（5）高Hcy可能通過干擾神經遞質、磷脂甲基化，進而影響神經信息傳導而導致Ca超載、興奮性氨基酸的釋放，進而使缺血半暗帶擴大。

以往對進展性腦卒中的診斷大多是依靠臨床癥狀和體征的演進過程及影像學的改變，存在時空滯后現象，無法及時對腦卒中是否進展提供有效的預測指標。頸動脈超聲檢查是易于重復的無創性診斷方法，它對觀察頸動脈粥樣硬化病變的進展或評定治療后的效果有一定意義，特別是對頸動脈粥樣斑塊的觀察。因此，進行不穩定頸動脈粥樣斑塊監測和及早進行血漿同型半胱氨酸水平檢測，為治療和預測腦卒中的病情發展有重要的臨床意義。

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［4］華揚，鄭宇，凌晨，等 .動脈粥樣硬化危險因素與頸動脈狹窄和缺血性卒中的相關性［J］.中國腦血管病雜志，2004，1（2）：354－356.

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