腦白質病變認知障礙的危險因素研究

閆文軍 黃麗娜 富奇志 連立飛 杜敢琴

河南科技大學第一附屬醫院神經內科 洛陽 471003

伴隨神經影像技術的發展，WML的檢出率越來越高。在年齡超過60歲的老年人群中，隨著年齡增長，其發病率也隨著增加。其病理機制尚不十分清楚，目前認為是小血管病變相關的慢性缺血性損傷的結果［1］。近年來，很多學者報道WML與認知障礙有密切的聯系，其主要表現為信息處理速度、執行功能、記憶方面的下降［2］。WML所致認知功能下降進展緩慢，早期采取防治措施尤為重要。為此，本研究分析總結WML患者的認知障礙的發病率及危險因素，以便有針對地提出早期干預的建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2010－09～2011－08來河南科技大學第一附屬醫院神經內科就診，并行頭顱MRI檢查發現有 WML的患者75例，男42例，女33例，平均（68.4±5.7）歲。WML是指分布于大腦皮質下白質、腦室周圍及半卵圓中心的散在或彌漫性的病灶，邊緣常不規則，在顱腦核磁共振成像上T1加權相呈等信號或稍低信號，T2相和T2flair相呈高信號，無占位效應［3］。入選標準：（1）MRI證實皮層下白質和（或）腦室周圍缺血性白質損害（嚴重程度根據Fazekas量表［4］至少≥1級）；（2）愿意配合神經心理檢查；（3）近1個月內未服用影響認知功能的藥物；（4）無影響神經心理檢查的疾病，包括嚴重聽力、視力障礙等；（5）無精神疾病史，如抑郁、焦慮、精神分裂癥等；（6）急性腔隙性梗死病程＞6個月。排除標準：（1）影響腦功能或認知功能的神經系統其他疾病者，如Alzheimer病、帕金森病、酗酒、一氧化碳中毒等；（2）嚴重的內科疾病者；（3）頭部外傷者；（4）心源性梗死、大動脈狹窄＞50%；（5）應用漢米爾頓焦慮量表和漢米爾頓抑郁量表排除焦慮和抑郁的患者。所有入選患者均排除嚴重肝、腎疾病或惡性腫瘤，所有研究對象均簽署知情同意書，研究得到本地區倫理委員會的批準。

1.2 一般資料 對所有受試者及其知情者進行半定式訪談，收集患者的性別、年齡、受教育的程度等人口學資料、血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、吸煙等）。

1.3 認知功能檢查 對入選對象利用 MoCA（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表［5］進行認知功能評定。MoCA量表總分范圍為0～30分，≤26分為異常。具體內容如下：視空間與執行功能5分、命名功能3分、注意力3分（包括數字廣度測驗2分和目標字母識別測驗1分）、語言功能3分、抽象功能2分、延遲回憶5分、定向功能6分。教育年限≤12a加1分。根據認知功能檢查結果將研究對象分為2組：認知障礙組與正常對照組。

測試過程均采取統一的指導語、測試工具和測評環境，由固定的經過培訓的神經內科醫師進行盲法操作和結果判讀，同時，應用漢米爾頓焦慮量表和漢米爾頓抑郁量表排除焦慮和抑郁的患者。

1.4 神經影像學評定 采用GE 1.5TTwinspeed With EXCTTE超導MR掃描儀，Advantage Windows 4.2工作站，頭顱正交線圈。常規取橫軸位掃描 MRA＋DWI T2＋FLAIR像。MRA采用 M3DTOF FSPGR序列，TR 25ms，TE 6.9 ms層厚1.4mm。T2WI采用TR 4300，TE 106.0，層厚7.0 mm。T2flair采用TR8502，TE 130.5，層厚7.0mm。由2名磁共振醫師在不知臨床資料的情況下依據MRI片進行判斷。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，并進行Logistic回歸分析計算各因素的比值比（OR）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象 75例WML患者的臨床資料全部納入研究分析，根據MoCA量表測試分為認知障礙組48例和對照組（非認知障礙組）27例，認知障礙發生率為58.7%。認知障礙組男24例，女24例，平均（69.46±5.26）歲；對照組27例，男18例，女9例，平均（66.53±6.09）歲（表1）。

2.2 認知障礙組與對照組單因素分析 認知障礙組與對照組2組在性別、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、心臟病史、同型半胱氨酸等因素之間差異無統計學意義（P＞0.05），而在年齡、文化程度、高血壓、糖尿病比較，差異有統計學意義（P值分別為0.031、0.024、0.013、0.042），見表1。

2.3 Logistic回歸分析 單因素分析發現年齡、文化程度、高血壓、糖尿病與WML患者發生認知障礙有關，以有無認知障礙為因變量對上述4個因素進一步二分類Logistic回歸分析顯示，認知障礙的發病主要與高血壓（OR 4.050，95%CI 1.309～12.526）、糖 尿 病 （OR 3.820，95%CI 1.103～13.231）和年齡（OR 1.133，95%CI 1.023～1.255）相關，其中高血壓病對認知障礙的發病影響最大，見表2。

表1 認知障礙組與對照組年齡、性別、高血壓等因素比較

表2 認知障礙組與對照組二分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 關于腦白質性認知障礙的發生率 我們收集了75例WML患者，其中出現認知障礙48例，發生率為64%，表明WML患者出現認知障礙較高。腦白質缺乏神經元細胞體樹突和突觸，主要由神經纖維軸突與膠質細胞構成，是信息傳遞的重要通路，其中包括與記憶、情緒、行為等認知功能活動有關的纖維聯系。國外一項以MRI定量分析WML和采用正電子發射斷層顯像術（PET）測量局部糖代謝的研究結果提示，腦葉任何部位的WML均可導致額葉局部糖代謝和執行功能下降［6］。WML所致認知障礙進展緩慢，如果能早期針對危險因素干預可能會有較好效果。

3.2 關于腦白質性認知障礙的發病機制 WML被認為是腦小血管病變所致慢性缺血性損傷的結果。腦白質缺乏神經元細胞體樹突和突觸，主要由神經纖維軸突與膠質細胞構成。腦白質主要由終末動脈垂直短分支供血，由于吻合支少，側支循環少［6］，因此腦白質血流量調節能力低于灰質。年齡增長、高血壓、糖尿病又會導致這些小動脈透明玻璃樣變性、扭曲延長，造成更多腦血流下降和腦灌注不足的情況，最終出現腦白質缺血性損傷。當皮質－皮質或皮質－皮質下白質纖維聯系受損，與高級精神活動有關的廣泛纖維聯系受到影響，便出現不同程度的認知功能障礙，包括信息處理速度變慢、注意力、言語、視空間執行能力及記憶力下降等，還可引起情感的改變、日常生活能力減退、步態障礙及尿失禁等癥狀［8］。

3.3 關于危險因素與腦白質性認知障礙 研究顯示高血壓病、糖尿病和高脂血癥等腦血管病危險因素及WML本身就是血管性認知障礙的危險因素［9］，這些危險因素對 WML認知功能的影響程度可能不同。

本研究結果表明性別、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、心臟病史、同型半胱氨酸與WML患者認知障礙無明確關聯。而與患者年齡、文化程度、高血壓、糖尿病有關，其中高血壓影響最大。Pantoni［1］綜合分析多項他人研究后認為：老齡、高血壓、糖尿病均可造成小血管壁的改變而使血管狹窄或閉塞，導致WML。高血壓可引起小穿支動脈和小動脈平滑肌細胞被纖維透明樣物質替代，使管壁增厚、管腔狹窄，導致供血區腔隙性腦梗死以及深部白質缺血性脫髓鞘改變，最終導致認知損害［10］。瑞典的一項孿生子研究［11］明確提出，糖尿病能增加血管性癡呆的風險（OR＝2.17），中年期患糖尿病較老年期出現的糖尿病更容易發生。糖尿病導致認知障礙的機制尚不明確，Christopher推測其機制與高血糖、腦血管疾病、低血糖、胰島素抵抗、淀粉樣物質沉積等因素有關，可能是幾個因素的共同作用。檀香山－亞洲衰老研究［12］證明糖尿病可通過引起腦血管病和神經退行性變導致認知障礙。老齡是認知功能障礙的危險因素，國外有研究結果顯示［13］老年組較中年組以及中年組較青年組均有顯著的腦白質減少；差異幅度在額葉白質最大，其次是顳葉，而額、顳葉白質主要的執行功能和記憶有關，與年齡相關的認知障礙部分原因與WML有關。

我們在單因素分析時認知障礙組與對照組文化程度2組存在顯著差異，而多因素分析時與認知障礙無顯著關聯，可能原因為文化程度與年齡、高血壓等因素存在共線性。White［14］認為接受較長教育時間的患者有較低癡呆的風險和較大的腦重量，文化程度與血管性病變或變性病變程度無關聯，但減輕了這些病變對認知功能的影響。

本研究顯示WML患者是否發生認知障礙與吸煙史、飲酒史、高脂血癥、心臟病史等因素無明確關聯，可能與WML主要由腦小血管病所致，而研究表明［15］動脈粥樣硬化不是腦小血管病主要病因，傳統的吸煙、飲酒和高膽固醇血癥更常見于大血管病，小血管病病因更常見于高血壓。

綜上所述，腦白質病變認知功能障礙發生率高；腦白質性認知障礙的發病機制可能與腦白質主要由終末動脈供血，吻合支少，易受小動脈病變影響而損害與高級精神活動有關的廣泛纖維聯系，出現認知功能障礙。其發生與高血壓、糖尿病以及年齡有顯著關系，而與性別、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、心臟病史、同型半胱氨酸、WML類型等因素無明確關聯。

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