副神經節瘤的細胞學診斷及鑒別診斷

秦建兵,解建軍,馬廣貞,周 莉

(1.聊城市第三人民醫院病理科,山東聊城252600;2.泰山醫學院附屬聊城市第二醫院病理科,山東臨清252601)

副神經節瘤為非嗜鉻性副神經節所發生的腫瘤,可分為交感神經副神經節瘤及副交感神經副神經節瘤兩大類[1],主要分布在頭頸部、腹膜后、縱隔及膀胱等部位。多表現為緩慢生長的質硬結節[2],可能誤診為炎性病變或其他良惡性腫瘤,臨床多以術中冰凍或術后病理檢查確診。穿刺細胞學、術中印片或刮片細胞學檢查是一種操作簡單、診斷快速的檢查方法,在臨床上應用較為廣泛,但對于副神經節瘤的細胞學診斷國內未見報道。我們收集4例此類病變的細胞學涂片,重點觀察其細胞學特點,并與易混淆的涎腺肌上皮瘤、小細胞神經內分泌癌、非霍奇金氏淋巴瘤及惡性黑色素瘤的細胞學特點進行比較。

1 材料與方法

1.1材料收集2000年5月-2006年4月聊城市第二人民醫院和聊城市人民醫院病理科4例副神經節瘤細胞學病例(穿刺細胞學2例、壓片1例、涂片1例)及5例對照病例(頜下腺漿細胞樣為主的肌上皮瘤1例,淋巴母細胞性淋巴瘤及彌漫性大B細胞淋巴瘤各1例,惡性黑色素瘤1例,小細胞神經內分泌癌1例),9例均得到術后病理證實。

1.2方法穿刺細胞學采用7號針頭無負壓吸取[3],例1、例2均在B超下定位以保證針頭完全進入腫瘤,同時可防止誤穿血管,針頭在腫塊的不同方向反復提拉旋轉數次后迅速拔出,將吸出物涂在載玻片上,馬上95%乙醇固定,HE染色。例3采用壓片法[4],例4采用刮片法,刮片時將術中送檢組織沿最大面剖開后用解剖刀沿30度傾斜角輕輕刮取腫瘤剖面,在載玻片上涂平后95%乙醇濕固定,HE染,顯微鏡觀察。

2 結果

2.1臨床資料本組病例男性2例,女性2例,年齡18-48歲,平均29.2歲。腫瘤大小直徑3-12 cm,發生在頸部者多表現為質硬腫塊,發生在腹部常見癥狀為腹部疼痛,腹脹。B超、CT檢查均提示病變區實性結節。兩組臨床情況見表1、2。

表1 4例副神經節瘤的臨床情況

表2 5例對照病例的臨床情況

2.2鏡檢4例副神經節瘤的涂片細胞學均細胞量豐富,共同特點:涂片呈均勻細顆粒狀,無粗顆粒狀細胞團,涂片內細胞成份較單一,呈松散粘連性分布(圖1),無胞質或有少量淡染嗜酸性胞質,細胞核較小,呈卵圓形或長梭形,染色質細顆粒狀,可見小核仁,未見胞質內或胞核內包涵體;偶見單個明顯增大的細胞核,核膜較光滑,核內染色質淡染,核仁較大(圖2),偶見長桿狀支持細胞(圖 3)。例1、2與例3、4細胞學相比,在例3及例4中更易見到粗大的膠原纖維及薄壁分枝狀血管結構(圖4、圖5),且例3、4中的單個明顯增大的細胞核更易見到。

圖1 低倍鏡下示細胞成份單一,呈松散粘連性分布×10

圖2 高倍下示細胞呈卵圓形或長梭形,可見核仁明顯的較大的腫瘤細胞核×40

圖3 高倍下可見長桿狀支持細胞×40

圖4 高倍下可見粗大膠原纖維×40

圖5 高倍下示薄壁分枝狀血管細胞×40

3 討論

副神經節瘤是一種較罕見的發生在副神經節的腫瘤,可分為交感神經副神經節瘤和副交感神經副神經節瘤兩大類,由于其生長緩慢及臨床癥狀多不典型等特點,臨床往往行冰凍檢查或術前結節穿刺以明確診斷,對于此類腫瘤的細胞學涂片特點目前國內未見報道,最早有關副神經節瘤的涂片細胞學特征的描述見于Luis A.Guarda等報道的一例發生于十二指腸的副神經節瘤術中刮片細胞學病例,根據其描述細胞學涂片主要以上皮樣細胞、節細胞及紡綞形細胞為主。

3.1診斷要點副神經節瘤組織學呈巢狀、腺泡樣或彌漫實體性結構,間質富于毛細血管或較寬的膠原性硬化帶,腫瘤細胞呈多邊形或卵圓形,細胞質豐富、淡染或嗜酸性細顆粒狀,腫瘤細胞巢周邊多見扁平支持細胞圍繞。在細胞學涂片中瘤細胞多失去胞質或僅見少量淡染嗜酸性胞質,呈單個或少量幾個細胞的松散性串珠樣排列,無明顯上皮團巢樣結構,細胞核呈卵圓形或長梭形,可見小核仁,偶見單個散在的明顯的多形核細胞并伴有較大核仁,可見少量散在長松形支持細胞;刮片或壓片細胞學中可見分枝狀血管腔隙樣結構,血管內皮細胞無增生,較寬的紅染膠原性區域亦可見到。

3.2鑒別診斷①涎腺漿細胞樣肌上皮瘤:發生在頸動脈體的副神經節瘤由于解剖部位多位于上頸部胸鎖乳突肌前緣,與頜下腺發生的腫瘤通過體檢較難鑒別,副神經節瘤細胞學涂片鏡下特征與漿細胞樣肌上皮瘤的穿刺細胞學相似,應予以鑒別;涎腺以漿細胞樣細胞為主的肌上皮瘤針吸涂片呈灰白色細顆粒狀,鏡下見大量單一增生的漿細胞樣肌上皮細胞,呈松散性粘連性分布,極少緊密聚集成團,胞質豐富,呈嗜酸性改變,核居中或偏向一側,核內染色質淡染,可見細小核仁(圖5)。而副神經節瘤細胞學涂片中腫瘤細胞大多無胞質或僅有少量淡染胞質。②非霍奇金氏淋巴瘤:穿刺物及刮片均細胞量較豐富,鏡下見涂片背景較污穢,散在啐屑狀壞死,細胞呈無粘連性單一性增生;對照組中例2瘤細胞核呈圓形或不規則,核內染色質淡,無明顯核仁(圖6);例3示瘤細胞較大,核內染色質呈粗顆粒狀,核仁多個,多貼近核膜(圖7),分支狀薄壁血竇樣結構及組大膠原纖維束均未見到。③惡性黑色素瘤:由于副神經節瘤涂片中較易見到散在的具有明顯核仁的細胞,與圓形細胞惡性黑色素瘤或透明細胞肉瘤需鑒別。惡性黑色素瘤穿刺涂片呈粗顆粒狀,涂片細胞量較豐富,可見不等量的單核、雙核或多核細胞,核仁單個或多個,圓形細胞似腺癌細胞,胞質較豐富嗜酸性,胞質內偶見黑色素性顆粒,胞核偏向一側,核分裂像多見。④小細胞神經內分泌癌:小細胞神經內分泌癌的細胞學涂片前背景可見較多凝固性壞死樣物,腫瘤細胞相互粘連成團,核內染色質呈均勻細磨砂樣,無明顯核仁,涂片中由于細胞核破裂所致的核絲多見。與副神經節瘤細胞學改變較易區分。

由于副神經節瘤屬內分泌腫瘤,可分泌兒茶酚胺,穿刺或手術過程中易引起患者血壓搏動[5],有一定的危險性[6],故需嚴格掌握穿刺適應癥。發生在頸部的可觸及明顯結節的大多為副交感神經發生的副神經節瘤,其合成及分泌的兒茶酚胺較少,一般不會引起嚴重的并發癥,但由于其多位于頸動脈分叉處,為防止誤穿血管,仍需詳細的查體及借助于影像學檢查行穿刺細胞學檢查。且在穿刺過程中要密切監測血壓及脈搏情況。

綜上所述,副神經節瘤的細胞學涂片具有顯著的細胞學特征,在熟悉其細胞學特點并掌握與其它易混淆疾病的鑒別診斷的前提下,細胞學診斷是一種行之有效的診斷方法。

[1]陳 杰.副神經節瘤[J].中華病理學雜志,2006,35(8):494.

[2]jansen JC,van den Berg R,KuiperA,et al.Estmation of gronth rate in patients with head and neck paragangliomas influences the treatment proposal.Cancer,2000,88:2811-2816.

[3]梁 茹.介紹一種非抽吸細針穿刺細胞學診斷法[J].臨床與實驗病理學雜志,1992,8(suppl):66.

[4]紀小龍,劉愛軍,鄧成煥,等.壓片組織細胞學在術中病理診斷中的價值[J].診斷病理學雜志,1996,3:200.

[5]PLOWDEN KM,Erozan YS,Frost JK.Cellular atrpia associated with benign lesions of the kidney as seen as fing needle aspirates[J].Acta Cytol,1984,28:648.

[6]JuulN,Torp-PedersonS,GronvallS.Ultrasounically guided fing needle aspiration biopsy of renal masses[J].J Urol,1985,133:579.