腸外營養支持下胃腸道腫瘤患者圍術期甲狀腺激素及前清蛋白水平變化及意義

王 濤，甄亞平，白日星

腸外營養支持下胃腸道腫瘤患者圍術期甲狀腺激素及前清蛋白水平變化及意義

王 濤，甄亞平，白日星

目的 探討腸外營養支持下胃腸道腫瘤患者圍術期甲狀腺激素 (TH)及前清蛋白 (PA)水平變化及臨床意義。方法 行根治術的胃腸道腫瘤患者30例為腫瘤組。同期我院收入院的無甲狀腺疾病的患者20例為對照組。對照組于術前，腫瘤組于術前1 d及術后第1、3、5、8天分別檢測血清TH及PA水平。腫瘤組于術后給予15～20 kcal·kg－1·d－1的腸外營養支持5～7 d。用微粒子捕捉酶免疫分析法檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)、總三碘甲狀腺原氨酸 (TT3)、游離甲狀腺素 (FT4)及促甲狀腺激素 (TSH)水平，熒光偏振免疫分析法檢測血清總甲狀腺素(TT4)水平，放射免疫分析法檢測血清反三碘甲狀腺原氨酸 (rT3)、PA水平。結果 腫瘤患者術前1 d及術后第1、3、5、8天的FT3、TT3、rT3水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.01)。其中，術后第8天分別與術前1 d、術后第5天的FT3、TT3、rT3水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。術后第1、5、8天血清PA與FT3均呈正相關 (P＜0.01)，術后第3、5、8天血清PA與rT3均呈負相關 (P＜0.01)。結論 胃腸道腫瘤患者術前已存在非甲狀腺疾病綜合征 (NTIS);胃腸道腫瘤患者術后NTIS短期內很難完全恢復;FT3、rT3可作為胃腸道腫瘤患者圍術期代謝狀態和營養狀態的客觀指標。

胃腸腫瘤;甲狀腺激素類;前白蛋白;胃腸外營養;圍術期

圍術期營養支持可改善營養不良患者的生理儲備，糾正營養不良，從而降低患者術后并發癥發生率和病死率［1］。但近年一些臨床研究認為，圍術期營養支持與術后并發癥發生率、手術病死率并無必然聯系;相反，腸外或腸內營養支持本身可引起一些并發癥［2］。故目前對圍術期營養支持的適應證和作用還存在爭議。我們觀察到胃腸道腫瘤患者術前甲狀腺激素(TH)水平表現異常，明顯存在非甲狀腺疾病綜合征 (nonthyroid illness syndrome，NTIS)。經過術后低氮、低熱量腸外營養支持治療，但術后第14天NTIS仍未完全恢復?；诖颂攸c本研究欲進一步觀察胃腸道腫瘤患者圍術期TH的水平變化以了解患者的代謝狀態，并觀察TH與前清蛋白 (PA)間的相關性，以探討TH水平對了解患者圍術期營養、代謝狀態的意義。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 胃腸道腫瘤患者均經我院胃腸鏡和組織病理學證實;對照組不伴有甲狀腺疾病。排除標準:伴有肝病、腎功能不全、甲狀腺疾病及近期服用過TH的患者。

1.2 一般資料 選擇2006年4—12月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院普外科住院的行根治術［3］治療無嚴重并發癥的胃腸道腫瘤患者30例為腫瘤組。術后病理診斷為:高分化腺癌5例，中分化腺癌14例，低分化腺癌9例，黏液腺癌2例。依據2009年國際防癌聯盟 (UICC)TNM分期 (第七版)，其中Ⅰ期6例、Ⅱ期6例、Ⅲ期16例、Ⅳ期2例，均無嚴重并發癥。另選擇我院同期普外科住院手術治療的疝 (8例)、體表腫物 (7例)、靜脈曲張 (5例)患者20例為對照組。腫瘤組男17例，女13例;平均年齡 (65.1±11.0)歲。對照組男12例，女8例;平均年齡 (63.8±8.6)歲。兩組男女構成比比較，差異無統計學意義 (χ2=0.055，P＞0.05);兩組年齡比較，差異亦無統計學意義 (t=0.429，P＞0.05)。兩組性別、年齡有可比性。

1.3 營養支持方式 采用低氮、低熱量腸外營養，術后第1天開始給予，經中心靜脈導管輸入。平均熱量為15～20 kcal·kg－1·d－1，氮量為 0.1 ～ 0.15 kcal·kg－1·d－1。非蛋白熱量與氮比例為:100～150∶1，糖脂比為1∶1。

1.4 觀察指標 游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)，總三碘甲狀腺原氨酸 (TT3)，游離甲狀腺素 (FT4)，總甲狀腺素 (TT4)，反三碘甲狀腺原氨酸 (rT3)，促甲狀腺激素 (TSH)。

1.5 觀察指標檢測方法

1.5.1 樣本收集保存 對照組于術前，腫瘤組于術前1 d及術后第1、3、5、8天分別抽取清晨空腹靜脈血3～4 ml，于4℃冰箱靜置2 h，800 r/min離心5 min，將血清標本分裝置于－80℃低溫冰箱保存，統一完成檢測。

1.5.2 主要試劑 雅培全自動免疫分析系統配套試劑 (雅培公司，美國)，rT3放射免疫分析藥盒 (北京市福瑞生物工程公司，中國)，PA試劑盒試劑 (上?；骺萍加邢薰?，北京分公司，中國)。

1.5.3 檢測方法 FT3、TT3、FT4、TSH檢測采用微粒子捕捉酶免疫分析法，TT4檢測采用熒光偏振免疫分析法，rT3和PA檢測采用放射免疫分析法。

1.6 統計學方法 應用SPSS 11.5統計軟件進行統計分析，計數資料用相對數表示，采用χ2檢驗。計量資料用(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗。圍術期腫瘤患者TH水平變化采用隨機區組設計的方差分析。兩變量間關系采用線性相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤組術前TH水平與對照組比較 兩組患者術前FT3、rT3水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.01);而兩組的TT3、FT4、TT4、TSH水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 腫瘤患者圍術期TH變化 術前FT3與TT3呈正相關 (r=0.563，P＜0.01)，FT3與rT3呈負相關 (t=－0.536，P＜0.01)。腫瘤患者術前 1 d及術后第1、3、5、8天的 FT3、TT3、rT3水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。其中，術后第8天分別與術前1 d、術后第5天的FT3、TT3、rT3水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 腫瘤患者圍術期TH與PA的相關性 術后第1、5、8天PA與FT3均呈正相關 (r值分別為0.564、0.572和0.493，P＜0.01)。術后第3、5、8天PA與rT3均呈負相關 (r值分別為－0.391、－0.535和－0.538，P＜0.05)。

表1 腫瘤組與對照組術前甲狀腺激素水平比較(±s)Table 1 Comparison of TH level between gastroenteric tumors group and control group before operation

表1 腫瘤組與對照組術前甲狀腺激素水平比較(±s)Table 1 Comparison of TH level between gastroenteric tumors group and control group before operation

注:FT3=游離三碘甲狀腺原氨酸，TT3=總三碘甲狀腺原氨酸，FT4=游離甲狀腺素，TT4=總甲狀腺素，rT3=反三碘甲狀腺原氨酸，TSH=促甲狀腺激素

組別 例數 FT3(pmol/L)TT3(nmol/L)FT4(pmol/L)TT4(nmol/L)rT3(μg/L)TSH(mU/L)對照組 20 3.33±0.27 1.71±0.24 13.7±1.7 102.6±15.6 0.26±0.05 2.1±1.2腫瘤組 30 3.02±0.63 1.62±0.43 14.4±3.0 103.7±20.2 0.46±0.31 1.6±1.3 t －2.021 －0.796 0.947 0.206 2.904 －1.403 P值值＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05

表2 腫瘤患者圍術期甲狀腺激素水平比較(±s)Table 2 TH level of gastroenteric tumors patients during peri－operative period

表2 腫瘤患者圍術期甲狀腺激素水平比較(±s)Table 2 TH level of gastroenteric tumors patients during peri－operative period

注:與術前比較，*P＜0.05;與術后第5天比較，△P＜0.05

甲狀腺激素 術前1 d 術后第1天 術后第3天 術后第5天 術后第8天 F值 P值FT3(pmol/L) 3.02±0.63 2.25±0.49 2.25±0.56 2.42±0.67 2.73±0.64＊△5.862 ＜0.01 17.189 ＜0.01 TT3(nmol/L) 1.62±0.43 1.15±0.32 1.13±0.38 1.25±0.40 1.41±0.41＊△ 22.894 ＜0.01 rT3(μg/L) 0.46±0.31 0.60±0.20 0.72±0.33 0.73±0.37 0.66±0.42＊△

3 討論

臨床上報道許多嚴重疾病、創傷患者可引起TH水平變化，且與病情有相關性可作為預后的觀察指標［4］。TH還是胃腸道黏膜生長和分化的調節物，它能激活一些靶基因的表達來調節細胞的增殖分化和凋亡［5］。本研究結果顯示，兩組FT3、TT3、rT3水平是有差異的，表明胃腸道腫瘤患者術前血清FT3水平明顯下降，rT3明顯升高，說明術前已存在NTIS。術后FT3、TT3均有不同程度的降低，FT3、TT3水平術后第8天有明顯上升，但仍低于術前水平。而rT3術后水平增高，第8天明顯下降，但仍高于術前水平。說明FT3、TT3、rT3更能反映機體的應激狀態和代謝狀態，故作為對病情和營養狀態的判斷指標優于FT4、TSH、TT4。原因可能是甲狀腺素4(T4)分泌量約占TH總量的90%，T3分泌量較少但生物活性較強。T4總量的1/3～1/2轉化為T3，由于T3的產熱活性比T4大2～4倍，所以轉化為T3是T4發揮作用的重要一步，并且提供了一個比甲狀腺提供T3更穩定的來源［6］。T3、T4釋放入血后分別以游離狀態和結合狀態在血液中運輸，兩者可相互轉換，維持動態平衡。FT3、FT4比TT3、TT4更能準確反映患者的甲狀腺功能。我們進一步探討了術后早期TH水平與傳統營養指標PA之間的相關性。由于PA的生物t1/2短，血清含量少且體庫量較小，作為營養指標明顯優于總清蛋白、清蛋白，在判斷蛋白質急性改變方面更敏感。故本研究選用PA作為營養指標，觀察其與TH的相關性。結果顯示FT3、rT3與PA均有相關性，即術后第1、5、8天血清PA與FT3均呈正相關，術后第3、5、8天血清PA與rT3呈負相關。說明FT3、rT3可以作為評估腫瘤患者代謝狀態、營養狀態的客觀指標，以期指導術后的營養支持治療。

目前認為患者術后NTIS加重是由于手術打擊后的應激狀態使機體分泌大量兒茶酚胺及糖皮質激素，導致游離脂肪酸增多，影響5'－脫碘酶的活性，機體FT3、TT3水平降低，rT3水平增高，能降低機體的新陳代謝，減少能量消耗。這可能是機體對術后高分解狀態的一種適應性反應，起到自我保護作用。甲狀腺外組織中含有一種小分子物質，稱之為甲狀腺激素結合抑制物 (THBI)。它是存在于甲狀腺外組織中的一種正常成分，但是當手術創傷造成機體組織完整性被破壞時，原正常存在于組織中的THBI便滲入血液，抑制血清T3。組織創傷越大，THBI進入血中越多，T3下降也就越明顯。

NTIS患者是否應給予TH替代治療至今仍有較大爭議［6］，絕大多數人認為降低的FT3、FT4是機體的一種適應反應。認為這是機體的一種保護機制，可使組織、器官耗氧量下降，使其保持基本代謝，降低能量消耗，治療原發病后就可得到明顯改善［7－8］。本研究結果表明TH水平與 PA之間存在相關性，從而證實了觀察胃腸道腫瘤患者TH水平變化，對于了解患者營養狀態具有一定參考價值。而各項甲狀腺指標的術后恢復現象也提示了臨床腫瘤患者術后給予積極手術治療和營養支持有助于改善患者代謝和營養狀態。Peeters等［9］認為重癥患者TH替代治療不僅無有利作用，還可增加病死率。戴為信［7］認為如給予TH替代治療反而會增加蛋白質、脂肪的代謝，促進機體負氮平衡，不利于原發病的治療，甚至病情惡化，治療的關鍵是原發病。Adler等［10］認為給予擴張型心肌病NTIS患者左旋T3治療，能明顯糾正神經內分泌紊亂及改善心室功能。Groot［11］認為目前在動物實驗中沒有明確證據證實T4或T3對NTIS治療有害，也沒有充足證據認為它是有益的。Pappa［12］認為沒有證據證明TH替代治療是有益的，不應該常規應用于NTIS患者。Bello等［13］認為NTIS的治療仍是存在明顯爭議的，在沒有安全有效的臨床證據情況下不應該給予治療。因此NTIS患者是否給予TH替代治療仍待進一步研究。

1 趙玉沛，康維明.腸外與腸內營養支持現狀及展望［J］.腹部外科，2004，17(4):196－198.

2 吳國豪，劉中華.圍術期營養支持對外科病人預后的影響 ［J］.外科理論與實踐，2004，9(5).376－379.

3 Denise W.Management of gastroesophageal tumors［J］.The Oncologist，2007，12:175 －185.

4 Golombek SG.Nonthyroidal illness syndrome and euthyroid sick syndrome in intensive care patients ［J］.Semin Perinatol，2008，32(6):413－8.

5 令亞琴，劉昕.甲狀腺激素β1受體在胃癌組織中的表達及其意義［J］.中華腫瘤防治雜志，2006，13(2):124－126.

6 白耀.甲狀腺病學——基礎與臨床［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003.

7 Ronald M.Lechan.The dilemma of the nonthyroidal illness syndrome［J］.Acta Biomed，2008，79(3):165－171.

8 戴為信.非甲狀腺疾病的甲狀腺功能變化［M］ //白耀.甲狀腺病學——基礎與臨床.北京:科學技術文獻出版社，2003:558.

9 Peeters RP，Wouters PJ.Serum rT3and T3/rT3are prognostic markers in critically ill patients and are associateed with postmortem tissue deiodinase activities［J］.Clin Endocrinol Metab，2005，90(8):4559 －4565.

10 Adler SM，Wartofsky L.The nonthyroidal illness syndrome［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2007，36(3):657－672.

11 Groot LJ.Nonthyroidal illness syndrome is a manifestation of hypothalamic－pituitary dysfunction，and in view of current evidence，should be treated with appropriate replacement therapies［J］.Crit Care Clin，2006，22(1):57－86.

12 Pappa TA.The nonthyroidal illness syndrome in the non－critically ill patient［J］.Eur J Clin Invest，2011;41(2):212 －220.

13 Bello G.Treating nonthyroidal illness syndrome in the critically ill patient:still a matter of controversy ［J］.Curr Drug Targets，2009，10(8):778－787.

Changes and Clinical significance of Thyroid Hormone and Prealbumin in Treating Gastroenteric Tumor Patients with Parenteral Uutrition during Peri－operative Period

WANG Tao，ZHEN Ya－ping，BAI Ri－xing.Depart of General Surgery，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University Beijing 100050，China

ObjectiveTo discuss the changes and clinical significance of thyroid hormone(TH)and prealbumin(PA)in treating gastroenteric tumor patients with parenteral nutrition support during peri－ operative periods.Materials and Methods Dynamically monitor TH and prealbumin concentration of 30 gastroenteric tumor patients and 20 control subjects without Thyroid disease before operation and on the 1st，3rd，5th，8th days after operation.Correlation analysis was made between TH and prealbumin.The gastroenteric tumor patients mentioned above were supported by parenteral nutrition(15 ～20kcal·kg－1·d－1).FT3、TT3、FT4、TSH were detected by microparticle enzyme immunoassay(MEIA)，TT4were tested by fluorescence polarization immunoassay(FPIA)，rT3and prealbumin(PA)were detected by immunoturbidimetric assay.ResultsIn terms of the FT3、TT3、rT3level of Tumor patients 1d before surgery and on the1st，3rd，5th，8th after surgery，the differences were statistically significant(P ＜0.01，see table 2)，among which，the FT3、TT3、rT3level on the 8th day after surgery was statistically significantly different with the results of 1d before surgery and the 5th day after surgery(P＜0.05).A clearly positive correlation was observed between FT3and PA level of the1st，5th，8th days after operation(P ＜0.01).Meanwhile，there was a negative correlation between rT3and PA of the 3rd，5th，8th days after operation(P ＜0.01).ConclusionNTIS existed before the operation on gastroenteric tumor patients.There was a slim chance for patients to completely recover from NTIS in a short period after the operation.FT3and rT3could be referred as an objective index for the assessment of metabolism and nutrition situation.

Gastrointestinal neoplasms;Thyroid hormone;Prealbumin;Parenteral nutrition;Perioperative

R 735

A

1007－9572(2011)12－4067－03

100050北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院外科(王濤，白日星);首都醫科大學右安門臨床檢驗中心 (甄亞平)

白日星，100050北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院外科;E－mail:brx5168@sohu.com

2011－08－25;

2011－11－18)

(本文編輯:丁云)