子宮內膜異位癥不孕患者血管內皮生長因子的檢測及其臨床意義

陳霞，趙軍招，周瑋，王佩玉

（溫州醫學院附屬第一醫院 生殖醫學中心，浙江 溫州 325000）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是生育期婦女的常見病，在不孕癥婦女中的患病率為0.5%～5.0%[1]。目前認為異位子宮內膜具有類似于惡性腫瘤轉移、種植、侵襲等生物學特性，而此過程均依賴于新生血管的形成。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）作為一種主要的血管生成因子以其促進血管內皮細胞增殖、遷移，增加微血管通透性，促進血管形成的生物學特性參與了子宮內膜生理及病理血管生長。本研究測定了子宮內膜異位癥不孕患者行體外受精（in vitro fertilization，IVF）過程中不同時期血清及卵泡液中VEGF水平，以探討VEGF在由EMs引起的不孕癥中的發病機制。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集2008年1月-2010年1月期間在溫州醫學院附屬第一醫院生殖醫學中心進行體外受精-胚胎移植/卵泡漿內單精子顯微注射（IVF/ICSI）治療的EMs患者14例作為研究對象（EMs組）。納入標準：患者年齡≤40歲；卵泡刺激素（FSH）≤12 IU/L；具有正常的月經周期；經腹腔鏡或剖宮手術或行經陰道超聲引導下卵巢巧克力囊腫穿刺抽吸術，根據美國生殖協會（AFS）修正標準分期確診為子宮內膜異位癥III、IV期。在此項研究前12個月，接受過GnRH-a或其他治療內異癥藥物者，不納入本研究。隨機選擇同期接受IVF治療的非子宮內膜異位癥不孕患者15例作為對照組。EMs組患者平均年齡（30.24±2.53）歲，對照組平均年齡（30.65±3.85）歲；EMs組患者不孕年限（4.03±1.60）年，對照組患者不孕年限（3.35±1.61）年，兩組患者年齡、不孕年限差異均無統計學意義。

1.2 標本收集 所有IVF患者于注射hCG日及取卵日抽取外周靜脈血3～5 mL并留取2～3個直徑大于16 mm、無明顯血染的卵泡液。所有標本在室溫靜置2 h后，以3500 r/min離心10 min，取上清液，小管分裝后于-70 ℃的冰箱保存待測。

1.3 血清及卵泡液中VEGF水平的測定 人VEGF酶聯免疫試劑盒購自深圳依諾金生物科技有限公司，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附（ELISA）法，由專人嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 統計學處理方法 應用SPSS 15.0統計軟件包進行統計，采用t檢驗。

2 結果

兩組患者血清及卵泡液VEGF水平的比較見表1。注射hCG日血清VEGF水平EMs組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。取卵日卵泡液中VEGF水平EMs組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組注射hCG日至取卵日VEGF水平有增高趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組卵泡液中VEGF水平明顯高于血清VEGF水平，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 EMs組與對照組患者血清及卵泡液VEGF水平的比較（±s，pg/mL）

表1 EMs組與對照組患者血清及卵泡液VEGF水平的比較（±s，pg/mL）

注：F-VEGF代表卵泡液，VEGF1代表注射hCG日血清VEGF濃度，VEGF2代表取卵日血清VEGF濃度。與VRGF2組比：*P<0.05

測定指標t P 2.201-2.635-2.099 VEGF1 VEGF2 F-VEGF EMS組（n＝14）69.36±27.71 102.87±54.26 680.69±291.31*對照組（n=15）50.02±19.11 63.49±19.58 469.79±249.39*0.036 0.014 0.045

3 討論

EMs的發病機制至今仍未完全闡明。Sampson的子宮內膜種植學說雖已被較多接受，但經血逆流在育齡婦女中非常普遍，其中僅有10%左右發展為EMs，因此經血逆流可能只是發病的基礎。近來的研究表明，患者的內膜具有轉移、種植、生長等類似惡性腫瘤細胞生物學行為的能力可能才是發病的關鍵。脫落的子宮內膜黏附并種植在腹腔或組織器官上依賴于足夠血液供應的建立和維持，種植灶子宮內膜的快速生長需要大量的新生血管。迄今為止，較為肯定的促血管發生因子中，VEGF被認為是誘導血管生成的最重要、最關鍵的因子，在血管形成中起中心調節作用。

VEGF是一種結合肝素的二聚體糖蛋白，分子量約為34～46 KDa。它以旁分泌的方式作用于血管內皮細胞，通過和血管內皮細胞的特異性受體結合，具有強大的促內皮增殖、促血管形成作用。VEGF對于內異癥內膜細胞的轉移和種植十分重要，它在組織中的表達反應了該組織的血管生成活性。EMs的發生有賴于血管的形成[2]。對VEGF的研究是從腹腔液開始的，McLaren等[3]報道EMs患者腹腔液中VEGF濃度較對照組明顯升高，并呈周期性變化，且增生期明顯高于分泌期。金海燕等[4]通過對VEGF在EMs患者中的檢測，發現在分泌期，EMs在位子宮內膜腺上皮細胞中VEGF的表達強度明顯高于正常子宮內膜。國內外研究者都認為，內異癥患者的腹腔液和血清VEGF水平是升高的，并且血清VEGF水平能反映病變的程度[5-7]。本研究中EMs組血清VEGF水平高于對照組，與其他學者研究相一致；另外證實了IVF取卵患者卵泡液中VEGF水平亦高于非內異癥患者，差異有統計學意義。

女性生殖系統中，VEGF受到體內多種激素的調節，呈現周期性、時相性變化，并參與卵泡的生長發育過程。Yamamoto等[8]利用免疫組化定位證實人類卵巢中原始卵泡、初級卵泡沒有VEGF的表達，卵母細胞進入第二次減數分裂時期，VEGF開始有弱表達，隨卵子成熟表達增強（定位于顆粒細胞及卵泡膜細胞）。從排卵到黃體形成直至植入表達最強，定位于黃體細胞，當黃體萎縮期VEGF表達漸弱。本研究IVF過程中注射hCG日，取卵日血清VEGF水平呈升高趨勢，雖然差異無統計學意義，但仍能證實隨著卵子成熟表達增強，VEGF水平也隨之升高。

邢福祺等[9]采用免疫組織化學方法對正常人卵巢標本的VEGF表達進行檢測，發現卵巢VEGF的表達定位于顆粒細胞胞漿及胞膜，卵泡膜細胞也有少量分泌，卵泡液呈陽性表達，原始卵泡、初級卵泡、次級卵泡中VEGF表達依次增強，與卵母細胞成熟同步。本研究結果中，EMs組取卵日卵泡液VEGF水平明顯高于取卵日血清VEGF水平，而對照組亦是如此，表明卵泡液中VEGF水平明顯高于血清VEGF水平，也證實了卵巢（主要是卵泡內黃素化顆粒細胞）可能是卵泡和血清VEGF的主要來源。

另外，聞姬等[10]為探討卵泡液VEGF與妊娠結局的相關性，檢測了50例接受IVF治療的不育婦女的卵泡液VEGF水平，發現卵泡液VEGF水平越高卵細胞越成熟，但過高會導致卵細胞退化，因此卵泡液VEGF水平過低或過高均會導致卵母細胞質量、受精率、卵裂率及優質胚胎比例下降，導致臨床妊娠率降低。本研究中EMs組卵泡液VEGF水平明顯高于對照組，卵泡液VEGF過高水平可能是卵母細胞退化的標志，是卵母細胞內低氧、低糖的表現。同時發現低氧會導致卵母細胞質量顯著降低。卵泡內低氧一方面使卵母細胞質量下降，另一方面使VEGF反應性升高。因此EMs患者卵母細胞質量及妊娠率降低是否與VEGF顯著升高有一定相關，還有待于進一步研究。

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[2]Cho SH, Oh YJ, Nam A, et al. Evaluation of serum and urinary angiogenic factors in patients with endometriosis[J]. AM J Reprod Immunol,2007,58(6):497-504.

[3]McLaren J. Vascular endothelial growth factor and endometriotic angiogenesis[J]. Hum Reprod Update. 2000,6(1):45-55.

[4]金海燕, 王自能, 盧鳳昕, 等. 血管內皮生長因子在子宮內膜異位癥發病中的作用[J].基礎醫學與臨床,2005,25(3):257-260.

[5]Kalu E, Sumar N, Giannopoulos T, et al. Cytokine profiles in serum and peritoneal fluid from infertile women with and without endometriosis[J]. J Obstet Gynaecol Res,2007,33(4):490-495.

[6]Garcia-Manero M, Alcazar JL, Toledo G. Vascular endothelial growth factor (VEGF) and ovarian endometriosis: correlation betwen VEGF serum levels, VEGF cellular expression,and pelvic pain[J]. Fertil Steril,2007,88(2):513-515.

[7]王曉黎, 劉青. 子宮內膜異位癥患者血清與腹腔液中血管內皮因子VEGF含量測定的臨床研究[J].衛生職業教育, 2008,26(11): 138-139.

[8]Yamamoto S, Konishi I, Tsuruta Y, et al. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) during folliculogenesis and corpus luteum formation in the human ovary[J]. Gynecol Endocrinol,1997,11(6):371-381.

[9]邢福祺,梁衛華,陳士嶺. 血管內皮生長因子在人卵巢和子宮內膜上的表達[J].第一軍醫大學學報,2000,20(5):453-455.

[10]聞姬, 孫偉, 寧玻, 等. 不育婦女卵泡液血管內皮生長因子水平與妊娠結局相關性[J].生殖醫學雜志, 2003, 12(6):348-351.