頸椎棘突偏歪評估頸椎“骨錯縫、筋出槽”價值的影像學研究

張開勇 莊園 詹紅生 張明才 石印玉

臨床研究表明，頸椎病(cervical spondylosis)患者普遍存在相應的脊椎關節位置關系異常和(或)活動受限，即“頸椎關節錯縫”。臨床可表現為頸痛、頸部活動受限、眩暈、頭痛、上肢疼痛麻木等癥狀，矯正骨錯縫手法可恢復其脊椎關節正常的位置關系和活動范圍[1-3]。臨床醫生主要依靠觸診及影像學觀察判斷是否存在骨錯縫及相應的節段，從而運用脊柱矯正骨錯縫手法糾正異常。影像學方法能夠對骨錯縫進行客觀、準確的測量。目前診斷椎體旋轉的方法有：棘突觸診、頸椎電子計算機X射線斷層掃描 (CT)容積重建后前位觀察棘突和正弦值反推旋轉角度[4]等。但這些方法只能在棘突不發生畸形偏歪、棘突分叉對稱的前提下，才能正確診斷椎體的旋轉情況。對于棘突分叉情況的研究表明，幾乎沒有棘突的左右分叉完全對稱[5]。這也使得單純憑棘突診斷是否存在椎體旋轉的準確性降低，并不能準確分析出是否存在椎體旋轉。一些不準確的測量容易對臨床產生錯誤的指導作用，本課題組根據既往研究結果，對此進行了探索，茲論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取62例門診頸椎病(病例納入參照第二屆頸椎病會議制定的頸椎病診斷標準[6])患者的頸椎CT平掃X線片，其中男性15例，女性47例；平均年齡(49.71±14.09)歲，年齡范圍24～80歲。

1.2 掃描及后處理方法

采用16排PHILIPS Brilliance CT掃描儀進行掃描，患者仰臥位，HF位，擺正頭頸位置，掃描范圍為顱底至第1胸椎椎體。利用后處理系統多平面重建功能，采用骨窗顯示，分別行第2頸椎～第7頸椎棘突顯示最完全的斜軸位重建，各1層。

1.3 測量方法

應用影像歸檔和通信系統(picture archiving and communication systems,PACS)系統測量，具體方法如下，示例見圖1-4。

1.3.1 椎體旋轉測量 選定層面后，先定義一條水平線A(系統自動選擇水平0度角)，自椎體后緣切線作一直線B。測量A與B之間夾角，測量結果即是反映椎體旋轉的角度。

1.3.2 棘突偏歪測量 選定層面后，自椎體后緣切線作一直線B，自棘突前緣中點至棘突后緣中點作一直線C，測量B與C之間的夾角，測量結果即是反映棘突偏歪的角度。

圖1 正常椎體，無椎體旋轉及棘突偏歪

圖2 存在棘突偏歪無椎體旋轉

圖3 存在椎體旋轉無棘突偏歪

圖4 既存在椎體旋轉又存在棘突偏歪

2 結果

2.1 椎體旋轉測量結果(見表1)

頸椎椎體自C2～C7旋轉率逐漸減小，平均旋轉角度逐漸減小。

表1 椎體旋轉情況統計表(n=62)

2.2 棘突偏歪的測量結果(見表2)

頸椎棘突自C2～C7旋轉率呈逐漸增大趨勢。

表2 棘突偏歪情況統計表(n=62)

2.3 椎體旋轉角度角度的差異(見表3)

就C2、C3、C6、C7各自的椎體旋轉角度做兩樣本t檢驗，分析結果顯示：C2與C3、C6與C7節段椎體旋轉角度之間的差異無統計學意義，C2、C3與C6、C7兩節段的椎體旋轉角度之間的差異有統計學意義。結合數值，即C2、C3等上頸段椎體旋轉角度明顯大于C6、C7等下頸段的椎體旋轉角度，左旋率大于右旋率。

表3 椎體旋轉角度的比較(n=62)

2.4 棘突偏歪角度的差異(見表4)

就C2、C3、C6、C7各自的棘突偏歪角度做兩樣本t檢驗，分析結果顯示：C2、C3、C6、C7各自的棘突偏歪角度之間差異沒有統計學意義。

表4 椎體偏歪角度的比較

2.5 椎體旋轉角度與棘突偏歪角度之間的差異(見表5)

就C2～C7椎體旋轉角度和棘突偏歪角度做兩樣本t檢驗，分析結果顯示：C6、C7椎體旋轉角度與棘突偏歪角度之間的差異有統計學意義，其他組差異無統計學意義。

表5 椎體旋轉角度與棘突偏歪角度的比較

3 討論

3.1 頸椎骨錯縫、筋出槽在頸椎病發病中的意義

根據既往臨床研究結果[7]，結合中醫學基礎理論分析，頸椎病發病的關鍵病機可能是頸椎“骨錯縫、筋出槽”。骨錯縫，是指骨關節正常的間隙或相對位置關系發生了細微的異常改變，并引起關節活動范圍或一個功能單位的松動度異常的一種病理狀態。如《醫宗金鑒·正骨心法要旨》說：“骨節間微有錯落不合縫者。”筋出槽，是一個比較特別的中醫學概念，正常情況下筋骨系統處于“骨正筋柔”的狀態，筋居槽中，以手觸摸時感覺不到“筋槽”的存在；病理情況下，以手觸摸筋傷之處，感覺其柔順性下降、張力增高、甚或出現凹凸不平的結節狀改變，似高出其周圍的正常組織結構，此謂之“筋出槽”。也就是說，筋出槽是指筋的形態結構、空間位置或功能狀態發生了異常改變。筋出槽發生后，“筋”失去了正常的“束骨”和“利關節”的功能，損傷部位的頸椎關節一方面表現為穩定性下降，易于發生骨錯縫；另一方面也可能表現出某一功能單位的松動度異常，關節被固定在某一個保護性的位置，不能自行復位，從而又加劇了周圍筋的力學載荷。筋出槽和骨錯縫是一個交互影響、逐漸加劇的過程，不僅影響關節的運動功能，也因為有形態結構的損傷而累及到經絡氣血，離經之血阻滯不通，則為腫為痛。筋骨之間不能維系正常的和合關系而變成筋骨失和的病理狀態。

3.2 手法治療頸椎病的關鍵靶點是矯正骨錯縫、筋出槽

中醫脊柱推拿手法是治療脊柱“骨錯縫、筋出槽”疾病的主要方法之一，術者運用手的力量和技巧在人體表面作各種不同方向的運動，達到糾正解剖移位，解除肌肉痙攣，消除軟組織無菌性炎癥，恢復肌體正常的生理功能，迅速改善癥狀。其治療首先要確定椎骨錯縫的脊椎節段，通過手法將其復位，從而達到正常的解剖關系和功能活動。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》說：“手法者，正骨之首務”、“當先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，脊膂始直。”《傷科補要》又說：“輕者僅傷筋肉易治，重則骨縫參差難治，先以手輕輕搓摩，令其骨合筋舒。”《中國接骨圖說》也說：“項筋強不能顧者，熊顧母法提端之”、“仆傷面仰頭不能乘，或筋長骨錯，或筋聚，或筋強者，用熊顧子法第二端之……”《傷科匯篆》則說：“脊背腰梁節節生，原無脫髎亦無傾，腰因錯閃身難動，背或佝僂骨不平。大抵脊筋離出位，至于骨縫裂開弸，將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕。”臨床研究證明，脊柱“骨錯縫、筋出槽”這種病理改變是客觀存在的，當代骨傷學家馮天友、張長江、田紀鈞、孫樹椿、李義凱等從不同角度進行過論述，手法是治療“骨錯縫、筋出槽”的首選方法。對于單純的“筋出槽”病癥，治療較易，以松解類手法令其和順，歸槽即可；對于單純的“骨錯縫”病癥，以調整手法使其合縫；而對于既有筋出槽又有骨錯縫者，當以揉筋，輕輕搓摩，令其和軟，將筋按捺入原處，再施以矯正關節類手法，使手法作用力深達骨關節部位，令骨縫對合，最終恢復“骨正筋柔”、“氣血和合”的正常狀態。

3.3 棘突偏歪在評估頸椎骨錯縫、筋出槽中的意義

椎體旋轉是最為常見的骨節錯縫之一，以往多數文獻通過觀察棘突偏歪間接反映椎體旋轉，并以此作為脊柱矯正手法應用的基礎。對椎體旋轉的診斷有觸診及X線棘突投影計算等方法，但都不能直觀測量椎體的旋轉情況。

臨床上頸椎棘突的不公線原因有以下幾個方面，頸椎椎體本身的旋轉；頸椎棘突的分叉；頸椎棘突的先天變異引起的偏歪。本研究表明：(1)頸椎椎體旋轉角度上頸段明顯大于下頸段椎體旋轉角度，且以左旋者較多；(2)頸椎椎體的旋轉幾率自C2至C7逐漸減小，這可能與下頸段椎體的活動度較少有關；(3)頸椎C2-C6棘突偏歪率自C2至C7呈現逐漸增大的趨勢，各棘突偏歪角度之間沒有顯著差異；(4)就單個椎體而言，C6、C7椎體旋轉角度和棘突偏歪角度之間差異有顯著性，即兩椎體旋轉角度較小，棘突偏歪角度較大；從事手法治療的醫生應根據以上規律及臨床經驗有的放矢。在應用脊柱推拿治療之前必須要分清椎體旋轉是否真正存在。這樣才不至于濫用頸椎矯正手法，又可以提高手法治療頸椎“骨錯縫、筋出槽”的療效和安全性。當然在有頸椎骨性結構發生變化，明確其病理過程和適應癥時，可以使用必要的頸部旋轉手法。

[1] 朱立國，張清，高景華. 手法治療神經根型頸椎病的X線椎體位移觀察及分析[J].中國中醫骨傷科雜志，2005，13(6)：28-31.

[2] 孫樹椿，張清.椎動脈型頸椎病的X線觀察與診斷[J].中國中醫骨傷科雜志，2000，8(1)：28-30.

[3] 陳立，詹紅生.仰臥整復法治療頸椎不穩所致頸性眩暈的經顱多普勒超聲和X線觀察 [J].中西醫結合學報，2003，1(4):262-264.

[4] 熊焱昊，杜寧，陳偉珍.頸椎旋轉、半失穩在椎動脈型、交感型、神經根型頸椎病間的相關研究[J].中國骨傷，2006，19(4)：207-210.

[5] 李義凱，葉淦湖，劉曉華，等.頸椎棘突的形態學特征及在頸部推拿中的臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2003，21(1):25-26.

[6] 孫宇，陳琪福.第二屆頸椎病專題座談會紀要[J].中華外科雜志，1993，31(8)： 472-476.

[7] 詹紅生，石印玉，張明才，等.基于“骨錯縫、筋出槽”病機認識的椎間盤病癥診治新觀點[J].上海中醫藥雜志，2007，41(9)：4-6.