以抑郁首診的腦梗死臨床相關影響因素的研究

夏 秀 周紅蕾

腦卒中后抑郁的研究已有廣泛報道[1]。但是對以抑郁首 診的腦梗死研究較少。這里選取以抑郁障礙作為首診主訴,后經 CT或 M RI診斷為腦梗死的 46例患者作為對象,對其臨床特點進行分析研究。

1 對象與方法

1.1 對象 選取 2008年 1月-2010年 12月本院及市精神病院因抑郁表現來院首診,后經 CT或 M RI確診為腦梗死的老年腦梗患者共 46例 ,其中男 29例,女 17例;平均年齡 66.5歲 (61～ 86歲);右利手 44例,左利手 2例;受教育程度:小學及小學以下文化 12例,中學 16例,大專以上 18例;職業:工人 12例,農民 6例,干部及職員 28例;既往有高血壓病史 31例 (67.3%),有糖尿病史 11例 (23.90%),冠心病 13例(28.2%);吸煙嗜好 24例(52.1%),嗜酒 21例(45.6%)。 全部病例均符合 1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的無癥狀性腦梗死診斷標準,并經頭部 CT或 MRI證實 ,均為腔隙性腦梗死,梗死灶大小約 3.9～16.1mm,CT檢出 16例(34.7%),M RI檢出 30例(65.2%)。全部病例均否認曾經有過腦卒中病史,經神經系統檢查均未見局灶定位體征,所有病例均排除其它腦器質疾病及精神障礙。

1.2 方法 對 46例研究對象先使用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)進行患者自評,結合中國常模,以 SDS標準分 50為界值(SDS抑郁篩查陽性的標準為 53分,考慮減少漏診 ,將篩查標準分下調到 50分),對 SDS標準分＞ 50分者,再做 24項版本的 Hamiltion抑郁量表(HAMD)[2]測查。HAMD總分 ＜8分為無抑郁,8～ 20分為輕度抑郁,20～ 35分為中度抑郁,35分以上為重度抑郁。將其分為 7個因子:焦慮 /軀體化、體重減輕、認知障礙、遲緩、睡眠障礙、晝夜變化、絕望感,以癥狀嚴重系數(實際測得的單項因子分 /量表該因子最高分)表示某項因子癥狀嚴重程度,數值越大說明癥狀越嚴重。參與 HAMD評定的 4名人員在評定前均接受量表使用培訓,經一致性檢驗,評分者相關系數在 0.87以上。

1.3 統計方法 對所研究和收集的數據資料采用 SPSS 17.0中文版軟件包進行統計處理,作兩獨立樣本t檢驗,取P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 抑郁程度 輕度抑郁 31例,占 67.3%;中度抑郁 12例,占 26.1%,重度抑郁 3例,占 6.5%;HAMD總分平均為(21.31±4.78)。表明腦梗死患者的抑郁以輕、中度抑郁為主。46例患者占同期收治的全部腦梗死患者 193例的 23.8%。

2.2 抑郁癥狀特點 46例患者中,以抑郁 /焦慮情緒、遲緩、及睡眠障礙為主要表現,其癥狀嚴重系數在 0.3以上,而認知障礙、體重減輕、晝夜變化等不明顯,其癥狀嚴重系數小于0.2,見表 1。

表 1 46例患者 HAM D總分、各因子分、癥狀嚴重系數

2.3 不同梗死部位、數量與抑郁分值的比較 見表 2。左、右側和雙側梗死組比較,HAM D總分未見顯著差異(P＞0.05);皮質合并皮質下梗死組及皮質下梗死組 HAMD總分均顯著高于皮質梗死組(P＜0.05);多灶梗死組 HAM D總分顯著高于單灶梗死組(P＜0.01)。

表 2 梗死部位、數量與抑郁分值的關系(±s)

表 2 梗死部位、數量與抑郁分值的關系(±s)

n HAMD t P梗死側向 ①左側 18 19.71±5.31 ①-②=1.43 ＞0.05②右側 16 21.33±4.81 ②-③=1.18 ＞0.05③雙側 22 22.49±5.77 ①-③=0.94 ＞0.05①皮質 19 18.03±5.01 ①-②=2.39 ＜0.05梗死部位 ②皮質下 16 21.24±4.31 ②-③=1.98 ＞0.05③混合組 21 24.13±5.87 ①-③=2.17 ＜0.05①單灶 20 19.08±6.21 2.11 ＜0.01梗死數量 ②多灶 26 23.1±5.87

2.4 影響腦梗者抑郁狀態的其它因素 結果表明,患者不同性別、年齡、職業及文化程度等因素對抑郁的影響無明顯差異(P＞0.05)。合并高血壓、糖尿病、有煙酒嗜好對抑郁癥狀有明顯影響,差異有顯著性(P＜0.05)。

2.5 患者自知力 46例中,自知力正常者 6人,其余均出現不同程度的自知力受損,HAMD自知力項均值為(1.38±0.59)分。

3 討 論

腦梗死是老年多發性疾病,臨床上有不少患者發生腦梗死時并無明確的神經系統定位癥狀和體征,稱之為無癥狀性腦梗死(ACI)。據文獻報道其在腦卒中的發生率約 12%～60%左右[3]。 ACI患者來就診時并非因感知覺或運動障礙而來,而因其它癥狀來診者為多見,其中抑郁障礙是 ACI常見的首診原因之一。這類患者極易因誤診而延誤腦梗死的治療,以致梗死面積進一步擴大病情加重。近年來隨著 CT和 M RI等腦影像技術的普及,越來越多的 ACI在檢查中被發現,并逐漸受到臨床醫生的重視。

3.1 盡管 ACI沒有明確的神經系統癥狀體征,但在臨床上經常出現認知和情感受損的表現[4],其中又以抑郁障礙為主要表現 據國外文獻報道約有 40%～50%腦血管病患者存在不同程度的抑郁狀態[5]。 Fujikawa等[6]研究發現 50%的老年人發生抑郁癥可能是與 ACI有關的器質性抑郁。Pohjavaara等[4]研究 486例 55～85歲缺血性卒中患者抑郁總發生率為 40.1%,其重度抑郁為 26%,輕度抑郁為 14.1%。本組 46例以抑郁障礙首診的 ACI患者 HAMD量表評分平均為(21.31±4.78),其中輕度抑郁 31例,占 67.3%;中度抑郁 12例,占 26.1%,重度抑郁 3例,占 6.5%。與國外文獻[4]比,本院抑郁癥狀的總發生率較低 ,僅有 23.8%(46/193),但中輕度抑郁發生率較高,而重度抑郁較低,可能與本研究對入組病例的選擇、診斷標準、評定工具、評定時間不一致有關。

3.2 本組研究表明,ACI患者以輕中度抑郁為主,單項因子分析顯示 患者的抑郁癥狀群以焦慮 /軀體化、遲緩和睡眠障礙等癥狀群為主,也正是這些癥狀成為患者來院就診的首要原因和主訴,較少出現自罪感、自殺、激越及體重減輕等重度抑郁癥狀。皮質下梗死、皮質合并皮質下梗死者抑郁癥狀顯著高于皮質梗死者;多灶梗死者 HAM D總分明顯高于單灶梗死者,與國內李氏[7]報道有所不同,但與 Starkstein[8]重型抑郁患者的病變部位多在皮質下相一致,可能因各自研究的目的和方法有所不同所致,本研究側重于首診以抑郁為主訴的ACI患者,可能與因抑郁就診腦梗死發現及時有關,也可能與排除了部分腦梗死后某些重度抑郁的病例有關。

本研究發現,左右大腦半球梗死引起的抑郁癥狀嚴重程度無顯著差異,大腦皮質各腦葉及皮質下結構的梗死均可引起抑郁,與部分文獻報道一致[8]。此外,多發性腦梗死顯著高于單發性腦梗死(P＜0.01),可能與反復多次發作的腦梗性損傷部位更多更深有關。

3.3 ACI抑郁在不同性別、年齡、文化程度的患者中無明顯差異,但與煙酒嗜好、合并心血管疾病、糖尿病等因素有關,與國內有關報道[9-10]一致 可能與尼古丁和乙醇會加重梗死部位損害產生抑郁有關,也可能與煙酒嗜好者本身就有抑郁易感傾向有關。而高血壓、冠心病、糖尿病易致腦動脈硬化、體內代謝紊亂,影響腦小動脈持續痙攣,影響腦內血糖、血脂及氨基酸的代謝,從而加重梗死部位的損害致抑郁發生;另一方面與老年患者合并其他疾病后其應激能力下降而易發抑郁有關。

3.4 關于腦卒中后抑郁(PSD)的病因較復雜,發病機制尚未完全闡明 目前主要存在兩種學說,其中“原發性內源性學說”,認為 PSD的發生與大腦損害后的神經生物學改變有關[11]。“反應性機制學說”認為,腦卒中病人病后遺留語言肢體功能障礙等殘疾及由此帶來的社會或家庭角色的改變,對PSD的發生或程度加重起了促進作用[12]。這兩種學說均難以很好地解釋急性 PSD和恢復期抑郁問題。筆者傾向于 PSD的發生是生物-心理-社會因素共同作用的結果,首先是腦卒中后情緒調節通路受破壞,即破壞了去甲腎上腺素能神經元和 5-羥色胺能神經元及其通路,使神經遞質合成減少而導致抑郁,在腦卒中的基礎上使患者的生活能力和適應能力減退,產生無能感、無力感、無助感而導致抑郁。

3.5 本研究組患者在治療前自知力受損者高達 86.9% 自知力是患者病情的認識判斷能力,其受損表明患者對自我病情缺乏正確認識或認識不足,自知力受損將影響到患者的主訴和治療的依從性。研究中發現 SDS的抑郁嚴重程度低于由專業人員評估的 HAMD的評定結果(P＜0.05),可能與 ACI患者的認知受損和感知覺能力下降有關。因此本研究將 SDS篩查的臨界分表調整到標準分 50分,以減少漏診的機率。

以抑郁障礙首診的腦梗死,梗死為因在先,抑郁為果在后,因此首先應積極治療原發病腦梗,并給予抗抑郁治療和心理治療。已有較多報道表明西酞普蘭等抑郁劑具有較好的PSD治療作用。無癥狀性腦梗死常被忽視或誤診,因而延誤治療,客觀上影響了腦卒中患者的康復,抑郁不僅影響生命質量,更影響腦梗死的康復,因此要求臨床醫生對以抑郁為首診主訴的老年患者應提高腦梗死的警惕,進行全面檢查,早發現、早診斷、早治療,以實現腦梗死患者生理-心理-社會功能的最佳康復。

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