尼莫地平聯合局部亞低溫防治腦外傷術后腦血管痙攣的臨床觀察

萬 意，王之敏，蔣棟毅，陳寒春，周 強，楊德寶，沈李奎，向海濤，劉毅錚，陸 明

顱腦外傷后腦血管痙攣(Cerebral vasospasm，CVS)是顱腦外傷術后嚴重的并發癥，嚴重影響患者的預后，降低顱腦外傷搶救的成功率，有報道其在中重型顱腦外傷中的發生率約為5%～41%［1］。因此，血管痙攣防治在顱腦外傷救治過程中的作用不容忽視。文獻報道［2］，圍手術期應用鈣離子拮抗劑尼莫地平注射液治療蛛網膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)后 CVS，能顯著減少其引起的缺血性腦損傷，可有效降低SAH患者的病死率［3］。但尼莫地平聯合亞低溫療法治療外傷性SAH所致CVS在國內少有報道。本文收集我院2008年1月－2010年10月收治的106例顱腦外傷開顱手術患者，觀察圍手術期采用尼莫地平聯合局部亞低溫綜合治療，對顱腦外傷后CVS的防治及外傷后神經功能缺失的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年1月－2010年10月，我院共收治顱腦外傷開顱手術患者106例，男59例，女47例，年齡16～68歲，平均年齡40歲。所有患者術前經頭顱CT確診，其中腦挫裂傷伴腦內血腫55例，硬膜下血腫伴SAH 51例，所有患者均無嚴重的復合傷和基礎疾病。

1.2 病例分組 對顱腦外傷開顱手術患者按入院手術先后順序分為對照組(34例，術中生理鹽水沖洗，術后局部亞低溫治療)、治療1組(36例，術中生理鹽水沖洗，術后靜脈應用尼莫地平及局部亞低溫治療)、治療2組(36例，術中尼莫地平沖洗，術后靜脈應用尼莫地平及局部亞低溫治療)。

1.3 治療方法 顱腦手術中腦挫裂傷血腫清除后，治療2組用尼莫地平(4mL尼莫同溶液溶解于40mL生理鹽水中，比例為1∶10)對術野灌洗，灌洗5～8min后，用生理鹽水沖洗術野，術后予以規范化尼莫地平靜脈泵入，24 h持續靜脈泵入20 mg，連續2周。頭部局部亞低溫治療，采用珠海和佳醫療用品公司生產的HGT200IV型亞低溫治療儀，在傷口輔料及頸部包毛巾，再用冰帽將頭部包住。用歐姆龍公司的耳溫測量儀監測耳溫在33～35℃左右，對照組術中以生理鹽水沖洗血腫腔，術后亞低溫治療。尼莫地平為德國拜耳公司產品，商品名:尼莫同。血管痙攣診斷參考Schmidt等［4］提出的標準:①癥狀性血管痙攣，排除其他原因后出現臨床癥狀，如肢體活動、語言功能、意識狀態等指標進行性惡化;②遲發型腦缺血(Delayed cerebral ischemic，DCI)，即通過 CT 檢查，發現一段時間之后出現的腦缺血或梗死病灶;③造影痙攣表現，即腦血管造影明確提示存在血管狹窄;④經顱多普勒超聲檢查，即大腦中動脈平均血流速度＞120 cm/s。滿足以上4條中任意一項者，即可診斷為CVS。

1.4 三組痙攣患者臨床表現 按照是否出現永久性生活質量嚴重下降的癥狀，如肢體癱瘓、意識障礙，分為癥狀嚴重及癥狀較輕組。

1.5 統計學方法 用SPSS 16.0軟件包計算，每兩組比較，采用卡方檢驗分析。

2 結果

2.1 三組患者術后CVS發生情況 主要根據術后患者臨床癥狀和一側大腦中動脈血流速度(傷側，或出血較多側)＞120 cm/s，術后結果提示，治療1組發生痙攣者13例，治療2組發生痙攣者4例，對照組發生痙攣者22例。見表1。

表1 三組患者術后血管痙攣發生情況(例，%)

對上述結果進行統計分析，治療1組與對照組比較，χ2=5.72，P＜0.05;治療2組與對照組比較，χ2=21.51，P ＜0.01;治療1組與治療 2組比較，χ2=6.24，P ＜0.05。

2.2 三組痙攣患者臨床癥狀的分級情況 見表2、表 3。

表2 三組痙攣患者的臨床癥狀分級(例，%)

表3 三組患者術后第1、3、7、15天一側大腦中動脈平均血流速度(cm/s)

3 討論

顱腦外傷后CVS是影響顱腦外傷預后的重要因素，近年的研究進一步證實其危害性［5］。SAH是造成 CVS的主要原因，臨床統計占80%以上［6］。它可以造成受累血管供應區腦組織缺血，腦梗死形成。有報道，腦脊液中的ET－1及CGRP參與了SAH后CVS的病理過程［7］，其也可以作為CVS發生的檢測指標［8］。但一致的觀點認為，鈣超載是SAH引起CVS的共同途徑［9］。

1982年Auer等首次報道了應用尼莫地平改善術中CVS及預防術后CVS的發生。Barker和Ogilvy報道，接受尼莫地平治療的患者中，71%預后良好，預后良好的優勢比為1.86，降低CVS引起的神經功能缺失和病死率優勢比分別為0.46和0.5［10］。尼莫地平治療CVS主要是依靠擴張血管及神經細胞保護的作用，同時，抑制鈣離子進入平滑肌細胞，增加側支循環的供血。尼莫地平作為脂溶性最高的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，易通過血腦屏障，可阻斷血管平滑肌上的L型電壓門控鈣離子通道，抑制鈣內流［11］，促進胞漿內鈣排出，增強線粒體、內質網等鈣庫攝取儲存鈣，使細胞維持正常生理功能。同時，尼莫地平可以抑制血小板和白細胞聚集，降低血液粘稠度，防止血小板聚集后釋放5－HT、花生四烯酸等血管活性物質引起的血管收縮［12］，改善腦外傷后血液循環，使腦功能恢復。

亞低溫療法可以降低腦代謝，減少腦細胞對氧和葡萄糖的需求，保護血腦屏障，減輕腦組織的氧化應激反應，減輕腦水腫［13－15］;減少血紅蛋白外滲，有助于減輕腦水腫和神經損害，調節血漿神經肽Y、神經降鈣素、降鈣素基因相關肽和內皮素的濃度，具有腦保護作用［16］。

靜脈應用尼莫地平是一種簡易有效的方法，術中灌洗也可以有效緩解CVS。H?nggi等建議，可以術中應用尼莫地平配置溶液進行灌洗［17］。目前，國內已有關于靜脈和術中灌洗方面的研究，但聯合局部亞低溫治療尚未見報道。我院自2008年開始，對部分外傷性腦挫裂傷合并SAH的患者行術中灌洗，比例為1∶10，通過對表2和表3研究數據的分析，術后患者臨床癥狀的表現與腦血管痙攣程度存在一定關聯，臨床癥狀越重，血管痙攣越重，所以，術中應用尼莫地平灌洗，術后聯合亞低溫治療對改善患者預后起到了顯著作用，但是本研究樣本數量偏少，而目前國內尚無此方面的大樣本研究，因此，需要做進一步的臨床觀察。

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