食管癌術(shù)后胃食管吻合口瘺的診治體會

林之楓，黃海龍，居潮強(qiáng)，鄭 健，阮 征

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院胸外科，上海 200080)

胃食管吻合口瘺是食管癌、賁門癌切除術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為1.8%～44.9%，病死率高達(dá)0.9%～44.9%[1]，占全部手術(shù)死亡率的23.5%～38.5%，是食管癌手術(shù)的最主要的死因[2]。本研究回顧性分析了我院胸外科2007年1月至2010年12月連續(xù)施行食管癌切除+胃食管胸內(nèi)、頸部吻合術(shù)共278例患者及12例發(fā)生術(shù)后胃食管吻合口瘺的患者進(jìn)行診治的臨床資料，并探討該并發(fā)癥發(fā)生的原因及其防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共278例病例，男211例，女67例，年齡40～88歲，平均63.4歲。均行食管癌切除+胃食管胸內(nèi)或頸部吻合術(shù)。術(shù)后共發(fā)生吻合口瘺12例，其中胸內(nèi)吻合257例，發(fā)生吻合口瘺10例，發(fā)生率為3.9%，頸部吻合21例，發(fā)生吻合口瘺2例，發(fā)生率為9.5%。發(fā)生吻合口瘺的患者中，男10例，女2例，年齡45～79歲，平均69.1歲，60歲以上9例；胸內(nèi)吻合口瘺確診在術(shù)后4～12 d內(nèi)，平均7.5 d，術(shù)后1～5 d內(nèi)早期瘺3例，術(shù)后6～12 d晚期瘺9例；瘺口完全愈合時間為10～130 d，平均45.3 d。詳見表1。

1.2 手術(shù)方式 上段食管癌行左頸部、右胸、腹正中三切口食管癌切除，胃食管左頸部吻合術(shù)。中段及下段食管癌分別行經(jīng)右胸、腹正中兩切口食管癌切除，胃食管右胸頂吻合術(shù)和經(jīng)左胸切口食管癌切除，胃食管弓下或弓上吻合術(shù)。胸腔內(nèi)均采用強(qiáng)生腔內(nèi)吻合器機(jī)械吻合，頸部均為手工吻合。所有病例均清掃術(shù)野淋巴結(jié)。

表1 本組患者一般資料(例)

1.3 診斷過程 吻合口瘺確診在術(shù)后3～16 d內(nèi)，平均6.7 d，按照邵令方等[3](1987年)對發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的時間進(jìn)行分期，本組病例中發(fā)生術(shù)后早期瘺(1～3 d)1例，中期瘺(4～14 d)10例，晚期瘺(術(shù)后2周以上)1例。所有吻合口瘺均根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、口服亞甲藍(lán)試驗、胸腔穿刺、上消化道碘油造影及內(nèi)鏡檢查等方法確診。

2 結(jié)果

本組12例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的病例中，經(jīng)過控制感染、充分引流、胸腔沖洗、靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)(TPN)、空腸造瘺或十二指腸營養(yǎng)管鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)等保守治療11例，治愈10例，死亡1例，死亡原因為多器官功能衰竭。再次手術(shù)探查，行吻合口修補(bǔ)1例，最后治愈。

3 討論

食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因非常復(fù)雜，手術(shù)操作時可能損傷胃的血管、食管游離太長，導(dǎo)致吻合口供血不良；漏縫黏膜或全層，黏膜回縮脫開，黏膜外翻，或切除組織多，強(qiáng)行吻合，術(shù)中胃扭，導(dǎo)致吻合口張力過大；結(jié)扎過松或過緊，針距過疏或過密，術(shù)野暴露不佳，吻合器操作不熟練，導(dǎo)致食管撕裂，縫合釘脫落，術(shù)后減壓引流不暢，患者營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥，術(shù)前曾行放、化療，局部組織水腫或感染，術(shù)后食管的抗返流機(jī)制的破壞等因素有關(guān)；除此之外，對頸部吻合而言，頸胸通道狹窄，胃上提至頸部后，胃營養(yǎng)血管受壓，血液循環(huán)障礙，切緣腫瘤殘留等亦是導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的因素[4-7]。

吻合口瘺的發(fā)生在很大程度上是可以預(yù)防的。從術(shù)前準(zhǔn)備，到術(shù)中操作，再到術(shù)后的管理等各個環(huán)節(jié)都應(yīng)加以注意。食管癌的患者往往營養(yǎng)狀況不佳，在術(shù)前有針對性的提高患者的全身營養(yǎng)條件，糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)的紊亂，可以減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)中操作時要輕柔，游離胃和食管時注意保護(hù)以免造成吻合口的血供不良。因為食管的動脈血供是節(jié)段性的，所以在術(shù)中廣泛游離食管會造成術(shù)后食管的供血不足，甚至缺血性壞死，從而增加吻合口瘺和穿孔的風(fēng)險。在用吻合器吻合時不要太緊，也不要太松，既要保證吻合口的嚴(yán)密，也要保證吻合口有充分的血供。在吻合器吻合后我們習(xí)慣先做吻合口部位食管外膜肌層和胃壁漿肌層的包埋，再妥置胃管和營養(yǎng)管，最后在關(guān)閉胃部的切口。以免在置管時由于過分牽拉，造成吻合口的撕裂。胸胃安置到位后用縱膈胸膜和大網(wǎng)膜包埋覆蓋吻合口，既能有助于建立局部的側(cè)支循環(huán)，又能控制感染。在關(guān)閉食管裂孔時，注意適當(dāng)上提胸胃，使胃體在胸腔內(nèi)保持較松弛的狀態(tài)，確保吻合口無張力，再固定胃壁與膈肌。

吻合口瘺的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種。治療手段的選擇應(yīng)根據(jù)發(fā)生瘺的時間、部位、局部感染的程度以及患者的全身狀態(tài)而定。大部分患者術(shù)后體質(zhì)較弱，營養(yǎng)情況較差，局部有嚴(yán)重的感染，再次手術(shù)修補(bǔ)吻合口的成功率并不理想，患者也并不都能耐受，故臨床上多以保守治療為主。不管是頸部還是胸內(nèi)的吻合口瘺，其治療的關(guān)鍵在于：⑴保證引流通暢；⑵加強(qiáng)營養(yǎng)支持；⑶積極抗感染。一旦發(fā)現(xiàn)有吻合口瘺，立即禁食，胃腸減壓，保證吻合口部位的干燥，同時可以吸出酸性的胃液，減少胃食管的返流，邵令方等[1]認(rèn)為，解決胃液返流是治療吻合口瘺最重要的方法之一，可以避免胃酸對吻合口的過度刺激，減輕胃的潴留，降低吻合口的張力。患者長期臥床，體質(zhì)較弱，胃腸減壓還可以減少患者吸入性肺炎的發(fā)生率。要保證有通暢的胸腔引流，必要時可以用較低的負(fù)壓吸引，一方面可以吸出瘺液，避免加劇胸腔內(nèi)的感染，另一方面，還可以促進(jìn)肺的復(fù)張，亦有助于吻合口瘺的局限。我們有一例患者發(fā)生瘺后行碘水造影發(fā)現(xiàn)在胸腔內(nèi)瘺口旁形成一死腔，約7 cm×4 cm×3 cm大小，我們在胃鏡下從瘺口向死腔內(nèi)放入一根引流管，持續(xù)吸引，兩周后復(fù)查造影，發(fā)現(xiàn)死腔有明顯縮小，予逐步向外退引流管，直至完全退出死腔，最終死腔閉合。1個月后復(fù)查未見碘水漏出。頸部吻合口瘺確診后，立即拆除部份縫線，開放部份傷口，敞開引流。不要堵塞傷口，避免消化液漏入胸腔或縱膈。及時用碘伏+生理鹽水沖洗，保持傷口的清潔和干燥。

要保證患者的營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正貧血和低蛋白血癥。吻合口瘺的患者需要長期禁食，近來研究發(fā)現(xiàn)，長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持后腸黏膜有萎縮，腸道形態(tài)和功能有異?，F(xiàn)象，可損傷免疫系統(tǒng)[8]，故盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)。如有條件的話，可以行空腸造瘺術(shù)，但造瘺的位置要稍微遠(yuǎn)些，以免食物返流至胃并從吻合口溢出。

對早期瘺的患者，如果全身情況可，胸內(nèi)感染較輕，瘺口較大估計難以自愈，則可以二次手術(shù)，行瘺口修補(bǔ)或瘺口切除，食管殘胃再行吻合。必要時切除殘胃，行食管空腸或結(jié)腸的吻合。

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