脊柱結核的MRI表現

梁昌富

(海南省人民醫院放射科，海南 海口 570311)

脊柱結核發病較隱匿，是最常見的關節結核，占全身關節結核的首位，治療不及時，可導致椎體嚴重破壞、脊柱畸形和神經損害。磁共振成像(MRI)由于對水和蛋白質含量的變化非常敏感，可在病變早期，在其他影像檢查結果為陰性時發現病變，因此，MRI有助于發現該病變早期征象[1]。收集我院2008-2010年經MRI檢查，并經手術病理證實的脊柱結核患者資料，分析其MRI征象，了解其特征，發現早期征象，為臨床早期診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 男21例，女23例，年齡4～73歲，平均34歲。60歲以上3例，20歲以下6例。患者主訴腰背痛、腰骶部不適，及伴雙下肢乏力、放射痛，脊柱僵硬、活動受限。伴有結核中毒癥狀：低熱、盜汗者12例，而于門診病歷中無一例提到結核中毒癥狀。病程1個月至十余年不等，半年以內8例。

1.2 設備及檢查方法 使用美國GE公司SIGNAEXCITE 1.5T超導型MRI成像系統。常規應用SE系列，行矢狀位T1WI(TR：400.0/440.0 ms，TE：10.2 ms)，T2WI(TR：3000.0/3300.0 ms，TE：110.2/119.0 ms)及T2WI+STIR、橫斷面T2WI掃描；3例加掃冠狀位T2WI，4例行Gd-DTPA增強T1WI。4例行CT掃描。

2 結果

2.1 病變部位 胸椎18例，腰、骶椎24例，胸腰段同時累及(T9～L2)2例。其中單椎體受累2例，累及2個椎體30例，累及3個及以上椎體12例，最多受累8椎體，44例共有110個椎體受累。

2.2 椎體破壞表現 44例共有110個椎體破壞并伴灶周骨髓炎性水腫，其中42例為相鄰椎體破壞，并以其一椎體破壞顯著。骨質破壞于T1WI上呈片狀均勻低信號、混雜信號，T2WI及T2脂肪抑制序列呈均勻高信號、混雜信號；炎性水腫區T1WI為片狀低信號，T2WI呈略高信號。破壞區內常伴有小塊死骨存在(6例)，表現為等T1、短T2信號，T2脂肪抑制序列像上為低信號，其周圍伴有環形T2高信號膿液包繞。20例椎體嚴重破壞伴病理性骨折，呈楔形，T2WI呈混雜高信號。椎體終板破壞表現為低信號帶被T2高信號破壞中斷，常為終板下小膿腫所累及(12例)，見圖1和圖2。

圖1 T2WI矢狀面

2.3 椎間盤改變 44例中，39例椎間盤變窄，其中輕度變窄20例，中至重度變窄19例，椎間盤正常者5例，其中2例為單椎體結核，另3例為韌帶下型結核。椎間盤部分破壞25例，完全破壞11例，完全破壞的椎間盤與破壞椎體分界不清。受累椎間盤T1WI呈低信號，T2WI呈混雜高信號，并見小膿腫形成18例。

2.4 椎周軟組織腫及冷膿瘍形成 44例椎旁軟組織均腫脹，伴小囊袋狀冷膿瘍，其中19例胸椎及胸腰段者，冷膿瘍主要位于椎旁；16例腰、骶椎結核冷膿瘍位于椎周，其中10例位于椎旁腰大肌內，4例于椎旁、椎管內形成8個椎體范圍長的膿腫，向下流注至腹股溝、髂窩等處，表現為多房囊袋狀無結構長T1、長T2信號，邊界清晰。椎前和后縱韌帶下膿腫經椎間盤連在一起，于矢狀面T2WI上如“啞鈴”樣。冷膿瘍多跨越2個以上椎體，最長跨越12個椎體，呈不均勻長T1、長T2信號，7例伴短T2信號，3例呈扭曲條帶狀混雜長T2信號，如“食道靜脈曲張樣”改變(圖3)。增強掃描膿腫壁強化，膿腫無強化，如蜂窩狀。

圖2 T2WI矢狀面

圖3 “T2壓脂”矢狀面

2.5 椎弓根、椎管改變 15例患者21個椎弓根受累，呈片狀T1低信號，T2高信號，邊界欠清。18例冷膿瘍位于椎體后縱韌帶下，上下流注，呈梭行，使得椎管輕至中度狹窄，壓迫硬膜囊、脊髓，增強掃描表現更加清晰，受壓的脊髓水腫，呈長T2信號。

3 討論

3.1 脊柱結核的MRI特征 不同學者關于脊柱結核的特征報道不一，一般認為相鄰椎體破壞并椎間隙狹窄是脊柱結核的特征。吳振華等[2]認為椎間盤破壞后椎間隙變窄是脊柱結核的重要特點，Gupta等[3]認為椎體破壞并椎旁膿腫是脊柱結核的特征，是鑒別脊柱結核與腫瘤的關鍵點。本組資料顯示兩個特點：⑴相鄰椎體破壞42例，合并椎間盤病變；⑵椎體破壞伴椎旁膿腫形成，而椎間盤正常(3例)。以上椎體之一破壞顯著，其他椎體略輕，有主次之分。究其原因是結核菌首先侵犯單個椎體，引起椎體骨炎，形成骨內干酪樣小膿腫，小膿腫可向各個方向突破，若膿腫突破終板，侵犯椎間盤，然后累及鄰近椎體，首先受累的椎體改變明顯，因此，本文認為脊柱結核的特征之一為椎體破壞并椎間隙變窄，若鄰近椎體也破壞，特征更明顯；若小膿腫突破椎體前緣或椎旁皮質，則形成椎前或椎旁膿腫，而椎間盤可未受累，因此，本文認為脊柱結核的另一特征為椎體破壞并椎旁膿腫。

3.2 脊柱結核早期征象 在典型的脊柱結核影像表現出現之前所表現出的征象即為早期征象，所以早期脊柱結核一般不累及椎間盤[1]。結核菌經血行至血供豐富、血流緩慢椎體前部松質骨，停留、繁殖，引起骨髓炎性反應，導致椎體充血、水腫、干酪樣壞死，椎體T1WI正常高信號減低，T2WI由于病變椎體含水量增加，信號增強，骨髓內的干酪性膿腫則呈無結構長T2信號。MRI主要表現為：⑴椎體骨炎，呈長T1、T2信號，邊界模糊，椎體破壞形成小膿腫，呈明顯長T2信號，形態不規則，邊緣清晰，部分可合并椎旁膿腫；⑵終板及椎間盤炎。骨內小膿腫累及終板，表現為終板低信號帶破壞中斷，并侵入椎間盤，造成椎間盤破壞，部分缺失，致椎間隙變窄、信號不均勻，T2WI可見小囊泡樣明顯高信號影。有報道稱，終板炎及小膿腫形成是診斷早期脊柱結核的重要依據[5]；也有報道骨內小膿腫和/或椎旁膿腫形成以及受累椎體終板破壞是MRI診斷早期脊柱結核的重要依據[1]。本組5例椎間盤為正常的脊柱結核，3例為韌帶下型，2例為單椎體結核，表現為椎體骨炎，伴椎前膿腫跨越多個椎體，侵蝕所及椎體前部。據文獻報道，早期MRI表現可分為三型[4]：⑴椎體炎癥型；⑵椎體炎癥并膿腫；⑶椎體炎癥并膿腫及椎間盤炎。本組有5例符合第3型，符合第2型者4例；椎體骨炎型表現為終板下骨炎，即為最早的脊柱結核表現[5]，本組無第1型病例。認識脊柱結核早期征象，有助于早期診斷，然而，MRI掃描時機若選擇不恰當，同樣會錯過早期診斷，約有50%以上的脊柱結核在平片發現有椎體破壞前半年左右即可存在MRI顯示有椎體破壞[6]，因此，如果患者有結核中毒癥狀，可盡早行MRI檢查，可早發現早期脊柱結核。

3.3 椎旁腫脹的軟組織及膿腫 椎旁腫脹的軟組織為混雜長T2信號，部分伴短T2信號，其形成機理為膿腫中含有凝固性干酪壞死物的結果[8]。椎旁腫脹的軟組織包含膿腫及肉芽腫，肉芽腫包裹著膿腫，其強化方式有三種：(1)不均勻強化；(2)均勻強化；(3)環狀強化。增強掃描椎周腫脹的軟組織多輕-中度強化，膿腫無強化，膿腫壁強化，其結構為肉芽組織[7]。本組4例增強掃描顯示椎旁膿腫壁明顯強化，厚度2～5 mm。椎旁膿腫與椎體及椎間盤內膿腫相連。

3.4 椎間盤改變 在脊柱結核中，椎間盤可表現為正常、狹窄(退變、破壞)，椎間盤退變，表現為T2信號減低；椎間盤破壞，表現為椎間盤部分或全部缺失，呈混雜T2信號，部分可見小膿腫形成。椎間盤狹窄是脊柱結核的典型表現之一，是與腫瘤鑒別的要點[1]。本組44例中39例椎間盤狹窄，在診斷及鑒別診斷中起到重要作用。據文獻報道，椎間盤改變在脊柱結核最初的5個月內不會出現[6]，即椎間盤表現正常者的影像診斷，就看有無椎旁膿腫了。

MRI對軟組織分辨率高且能任意切面成像，對脊柱結核的診斷有很大的優勢，可清晰顯示脊柱結核的椎體骨炎、椎旁膿腫、終板破壞和脊髓損害及椎體改變，能發現早期脊柱結核征象，反映脊柱結核的病理變化。

[1]孫西河,王 濱,常光輝.脊柱結核的MRI表現及早期診斷[J].臨床放射學雜志,2000,19(5)：302-304.

[2]吳振華,潘詩農,楊本強,等.脊柱結核的MRI表現[J].中華放射學雜志,1996,30：159-161.

[3]Gupta RK,Rgarwal P,Rastogi H,et al.Problems in distinguishing spinal tuberculosis from neroplasia on MRI[J].Neuroridiology,1996,38(Suppl 1)：97-104.

[4]張光鉑.脊柱診斷中的幾個問題[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(11)：645-647.

[5]宋其韜,王林森,李曉峰.脊柱結核的MRI表現[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(12)：901-904.

[6]Desai SS,Orth DD.Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI[J].J Bone Joint Surg(Br),1994,76B：863.

[7]徐愛德,徐文堅,劉吉華.骨關節CT和MRI診斷學[M].濟南：山東科學技術出版社,2002：307-311.

[8]張亞林,周啟昌,吳仕科.脊椎、脊膜、脊髓結核的MRI表現[J].中國醫學影像技術,2009,25(7)：1265-1268.