腰椎間盤椎體內突出的CT診斷及相關分析

周桂林

（華東石油醫院放射科，江蘇 揚州 225003）

臨床上習慣將椎間盤凸出和椎間盤脫出統稱為椎間盤突出。按椎間盤突出的方向，可分為：①前方突出；②中央型突出(突出方向為后方正中)；③側方突出(向后方一側突出，但未超過椎間孔內口)；④遠外側突出(向椎間孔內口以外方向突出)；⑤椎體內突出(Intervertebral disk intraosseous herniation，IDIH，亦即Schmorl's node)[1]。本文收集我院2005年7月至2011年6月期間，在CT檢查中發現的腰椎間盤椎體內突出8例，結合文獻，就其特有的影像學表現、不同類型之于臨床的意義與否及治療的相關性進行分析和探討，旨在增加對腰椎間盤椎體內突出的診斷和治療所具有的特殊性的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集腰椎間盤椎體內突出患者8例，為220例L3～S1椎間隙CT掃描檢查中發現，其中1個可疑椎間盤向椎間隙下方加掃薄層。男4例，女4例；年齡28～74歲，平均44.2歲；病史時間數日～6個月不等，平均1.8個月。臨床癥狀及體征：腰痛8例，伴有雙側下肢放射痛5例，單側下肢放射痛3例，其中右側2例，左側1例；直腿抬高試驗(+)和拉氏征(+)1例。

1.2 檢查方法 本組8例患者全部采用Philips Picker UltraZ雙排螺旋CT機，常規行L3～S1椎間盤平掃檢查，球管電壓120 kV，電流200 mA，所有掃描線均要求平行目標椎間隙，每個椎間隙掃描4層，掃描層厚5 mm，層距5 mm，1例向椎間隙下方加掃3 mm薄層兩層。窗技術采用椎間盤窗寬300～500、窗位50～90。

2 結 果

本組8例腰椎間盤椎體內突出發生率為3.6%(8/220)，發生于 L4～5椎間盤 6 例，L5～S1椎間盤 2 例。CT表現為椎體內缺損8例(8/8，100%)，其中，缺損呈圓形4例(4/8，50%)，不規則形4例(4/8，50%)，椎體后緣翹起4例(4/8，50%)，椎體后緣離斷4例(4/8，50%)，椎管狹窄1例。定位片示終板不規則4例(4/8，50%)，椎體楔形變2例(2/8，25%)。典型病例：女性，71歲，主訴腰痛伴雙側下肢放射痛數年。CT所見：L3～S1相鄰終板面骨質增生，雙側上下小關節突對稱，L4～5椎間盤突出，局部骨皮質脫落，硬膜囊明顯受壓，椎管變窄，黃韌帶稍增厚。CT診斷：L4～5椎間盤突出，局部骨皮質脫落，椎管狹窄，腰椎退行性變。見圖1、圖2。

圖1 軟組織窗

圖2 骨窗

3 討 論

椎間盤可以向各方突出，可通過纖維環、軟骨終板，甚至椎體骨本身。根據椎間盤突出方向和部位分為：后突、前突、側突、四周突和椎體內突出(Schmorl's node)，以后方突出為多見[2]。由于前縱韌帶堅韌，前方及兩側纖維環均厚，在此不易突出。但最常見的突出方向及部位，有認為是垂直向椎體內突出，其次是后外側及后方突出。

3.1 椎體內突出與經骨突出[3]前者是指髓核經上、下軟骨板的發育性或后天性裂隙突入椎體松質骨內；后者是髓核沿椎體如軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成前緣的游離骨塊。經骨突出在X線側位片上表現為椎體邊緣游離骨塊，曾被認為是椎體繼發性骨骺的遺跡(稱為永恒性骨骺)。有學者[4]根據詳細的尸體病理檢查證明，骨塊與椎體間有椎間盤組織，認為只有變性的髓核侵入骨骺與椎體間方致使骨骺游離。這是椎間盤突出的形式之一。臨床意義：這兩型臨床僅出現腰痛，而無神經根癥狀，無需手術治療。

3.2 影像學表現 椎間盤髓核經相鄰上下椎體軟骨板的薄弱區突入椎體松質骨內，形成椎體上下緣黃豆至蠶豆大小的壓跡，稱之為Schmorl結節[5]。X線表現為椎體上或下面的圓形或半圓形凹陷，其邊緣有硬化線，常對稱見于相鄰椎體的上下面，且多累及多個椎體。CT表現為椎體上緣或下緣邊緣清楚的陷窩狀壓跡，常上下對稱出現，其中心密度低，為突出的髓核及軟骨板，外周為反應性骨硬化帶。Schmorl結節為髓核經終板突入椎體骨松質內形成的局限性缺損，MRI表現為T2WI矢狀切面可顯示高信號的髓核通過纖維環的裂隙突入椎體內，Gd-DTPA增強后結節周邊有環狀強化。

3.3 椎間盤“真空現象”與許莫氏結節(Schmorl's node)變性的椎間盤可見積氣，即所謂的椎間盤“真空現象”，MRI表現為T1WI和T2WI上低信號。而后者表現為椎體松質骨內類圓形低密度影，大多數直徑在5 mm～1 cm以內，周邊有硬化環。

3.4 椎體后緣軟骨結節(Lumbar posterior intraosseous cartilaginous node，LPMN)是許莫氏結節(Schmorl's node)的一種特殊類型，又稱椎體后緣撕脫骨折或椎體后緣離斷征，系指發生于椎體后緣的軟骨結節，表現為腰椎后緣的局限性骨質缺損，后方有一游離小骨塊突向椎管并壓迫脊神經[6]，多形成于青少年時期，由椎間盤組織經破裂的軟骨板裂隙疝入椎體后部松質骨與環狀骨突間的薄弱區并逐漸擴大而形成，是椎間盤突出的一種特殊類型，應稱為椎間盤經骨突出[7]。既往由于認識不足，常被漏診或誤認為是后椎緣骨(Posterior limbus vertebra，PLV)、腰椎骨突環脫位或椎體后緣骨折。直到1986年Laredo等通過手術證實并確認為是邊緣性軟骨結節的一種特殊類型。CT顯示椎體后下緣局限性骨質缺損，占椎體后1/2～1/3，呈類圓形或分葉狀，大小不一，其內為椎間盤組織，CT值70～90 Hu，邊緣清楚，常伴有厚薄不一的硬化帶，缺損區后部有長條狀骨塊橫置并突入椎管內。本病的確診主要依靠CT，典型表現為椎體后緣骨質缺損區、周圍骨硬化及后凸的骨壁。

3.5 椎體后緣離斷或翹起 腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥[8]，椎體后緣離斷或翹起也常常是椎間盤骨內突出的影像學表現之一[9]。本組8例中有4例顯示椎體后緣離斷，其本質是椎體后緣骺環撕脫，髓核疝入骨骺與椎體之間。椎體后緣離斷的原因，可能與骺環先天發育異常或外界負荷增大有關[10]。椎體后緣離斷導致纖維環失去牢固的附著點，對髓核的限制能力隨之下降。

3.6 許莫氏結節與腰椎楔形變 椎體的軟骨板破裂，髓核可經裂隙突入椎體松質骨內，造成椎體內出現半圓形缺損，為許莫氏結節，一般提示椎間盤突出癥。而腰椎楔形變是指椎體的高度變化，提示椎體壓縮性骨折。正常椎體前后高度一致，如果壓縮則會前低后高，像楔形一樣所以叫楔形變，可發生在椎體骨折、先天發育畸形或特發性脊柱后凸。臨床意義：許莫氏結節如果不合并椎體后緣突出，臨床可無神經根受壓體征，但往往因許莫氏結節擠壓椎體使后緣骨質翹起甚至離斷，刺激和壓迫神經根而引起相應的癥狀和體征。除非是骨折，無癥狀的楔形變不需治療和矯形。

3.7 許莫氏結節與軟骨結節 由于椎間盤變性，椎體的軟骨板破裂，髓核脫出突入椎體內，造成椎體內出現半圓形缺損陰影，椎體內叫許莫氏結節，后緣叫軟骨結節，大多為單發，偶爾多發，好發于L4椎體，其次為L5和L2椎體，可與椎緣骨并存。臨床意義：椎緣骨其實也是髓核向前脫出形成的，如果不合并向椎體后緣突出，臨床可無神經根受壓體征。但骨內軟骨結節連同椎體后緣骨質可突入椎管，故常合并椎間盤后突和/或椎管狹窄。

3.8 臨床治療 對上述骨內軟骨結節連同椎體后緣骨質突入椎管，合并椎間盤后突和/或椎管狹窄引起神經根壓迫癥狀的患者，手術減壓是重要的治療手段。減壓的范圍應根據壓迫部位決定。當卡壓嚴重時，手術必須十分仔細。清除骨質時，可用薄型骨膜剝離器深入神經根管(包括側隱窩)后壁骨的深面，保護神經根，然后用骨鑿逐片地鑿去。

綜上所述，筆者認為，許莫氏結節、終板不規則、椎體楔形變、椎體后緣翹起，尤其是椎體后緣離斷等改變，與椎間盤突出尤其是椎間盤椎體內突出有關。在日常工作中，當X線平片發現椎體楔形變或兩側高度不等，或椎體上下緣凹陷不平，或椎體前后緣翹起，除需排除椎體新鮮或陳舊壓縮骨折，還應考慮到椎間盤椎體內突出，CT或MRI檢查可以確診。

[1]許乙凱,鄭木明.現代CT與MRI診斷技術[M].北京：人民軍醫出版社,2003：265-267.

[2]賈寧陽,王晨光.脊柱影像診斷學[M].北京：人民軍醫出版社,2007：256.

[3]許乙凱,鄭木明.現代CT與MRI診斷技術[M].北京：人民軍醫出版社,2003：574-577.

[4]Laredo JD,Bard M,Chretien J,et al.Lumar posterior marginal intra-osseous cartilaginous node[J].Skeletal Radiol,1986,15(3)：201-208.

[5]李 澄.醫學影像臨床手冊[M].南京：江蘇科學技術出版社,2007：515-516.

[6]曹慶選,曹來賓,張化龍.腰椎后上緣軟骨結節(附10例分析)[J].中華放射學雜志,1994,28(6)：385.

[7]胡有谷,劉 淼.腰椎間盤突出癥[M].北京：人民衛生出版社,1993：146.

[8]孔慶奎,吳 珂,崔群生,等.腰椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥[J].中華骨科雜志,2002,22(1)：14.

[9]石澤鋒,陳仲強,劉 寧,等.胸腰段椎間盤突出癥與休門病[J].中華骨科雜志,2011,31(5)：436-440.

[10]陳仲強,黨耕町,張鳳山.腰椎椎體后緣離斷癥[J].中華骨科雜志,1996,16(12)：750-752.