低分子肝素鈣聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛的隨機對照研究

韓建武

（博羅縣人民醫院，廣東 惠州 516100）

不穩定型心絞痛是介于勞累性穩定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床狀態，主要包括初發心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛[1]。不穩定性心絞痛繼發于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結果出現血小板粘附引起的。造影證實1/3以上的不穩定性心絞痛患者其缺血區的血管內有導致部分閉塞的血栓[2]。由于其獨特的病理生理機制及臨床預后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發展為急性心肌梗死，故臨床上必須予足夠重視。治療上主張早期抗血小板及抗凝治療[3-4]，對延緩冠心病病程進展、改善預后都有重要意義。本文主要觀察低分子肝素鈣聯用阿司匹林與阿司匹林單用對不穩定型心絞痛的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2008年9～11月報名參加實驗的志愿者中篩選出131例符合不穩定型心絞痛診斷標準的患者，其中男性69例，女性62例，年齡最小47歲，最大73歲，平均（58.92±5.04）歲。所有患者均除外急性心肌梗死發作。其中初發型心絞痛34例、惡化勞力性心絞痛41例、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變24例，心肌梗死后早期心絞痛32例。所有患者近期均不準備行經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術，經全面的全身檢查無活動性肝病、活動性出血、出凝血功能障礙、近期大出血、腎功能不全。

1.2 診斷標準 有不穩定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ級或以上。明確的冠心病證據：心肌梗死、經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）、冠脈搭橋、運動試驗或冠脈造影陽性的病史；陳舊心肌梗死心電圖表現；心電圖顯示與胸痛相關的ST-T改變。除外急性心肌梗死發作。

1.3 分組方法 采用隨機雙盲對照分組，實驗前將75份阿司匹林加安慰劑藥物和75份阿司匹林加低分子肝素藥物隨機從1～150編號，記錄每份編號所對應藥物后封存記錄。131例患者采取抽簽的方法抽取1～150之間的數字，采用相對應的藥物治療。治療組人員、實驗記錄組人員及藥物分組人員均隨機確定，彼此不相關。安慰劑外觀、性質均與低分子肝素鈣無明顯差異。實驗結束后結果顯示：131例患者中68例患者抽取了阿司匹林加低分子肝素藥物作為實驗組，63名患者抽取了阿司匹林和安慰劑作為對照組。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 阿司匹林300 mg，1次/d，口服。低分子肝素鈣5 000 U/d，分兩次腹壁兩側交替皮下注射。酌情加用硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、他汀類藥物等，發作時舌下含化硝酸甘油片。連用7 d后轉為與對照組相同的治療方法。

1.4.2 對照組 阿司匹林300 mg，1次/d，口服。安慰劑5 000 U/d，分兩次腹壁兩側交替皮下注射。酌情加用硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、他汀類藥物等，發作時舌下含化硝酸甘油片。連用7 d后取消安慰劑，單用阿司匹林治療。

1.5 觀察指標 分別記錄患者在兩周治療過程中的以下數據：

1.5.1 總有效率 采用加拿大心血管病學會(Canadian Cardiovascular Society，CCS)制定的心絞痛嚴重程度分級（CCS分級），Ⅰ級：一般日常活動不引起心絞痛，費力、速度快、長時間的體力活動引起發作；Ⅱ級：日常體力活動稍受限制，在飯后、情緒激動時受限制更明顯；Ⅲ級：日常體力活動明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行1 km或上一層樓即可引起心絞痛發作；Ⅳ級：輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時也可發作。療效評價：顯效，心絞痛完全緩解為顯效。有效，心絞痛程度降低一個等級以上。無效，心絞痛未緩解或加重。總有效率=（有效人數＋顯效人數）/該組總人數×100%。

1.5.2 心梗發生率 記錄兩周內發生心梗的患者編號及姓名，實驗結束后統計兩組患者中發生心梗的人數，心梗發生率=該組發生心梗的人數/該組總人數×100%。

1.5.3 實驗室指標變化 分別測定每例患者實驗前后的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板數量（PLT）及C-反應蛋白水平，比較兩組患者實驗前后的數據差異。

1.5.4 不良反應發生率 觀察治療過程中出血副作用：輕度出血（鼻出血，牙齦出血，皮膚、黏膜出血，瘀斑,鏡下血尿,注射部位出血）；中度出血（消化道出血，肉眼血尿）；重度出血（顱內出血，需輸血的出血）不良反應發生率=該組發生不良反應的人數/該組總人數×100%。

1.6 統計學處理 采用SPSS13.0統計學分析軟件包進行數據處理，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，計量資料行t檢驗，計數資料用卡方檢驗，當P＜0.05時認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的總有效率比較 實驗組的總有效率（73.53%）高于對照組（50.79%），見表1。

2.2 兩組患者的心梗發生率比較 實驗組的心梗發生率（1.47%）明顯低于對照組（14.28%），見表2。

2.3 實驗前后兩組患者的實驗室指標比較 實驗組的PT、APTT、TT、FIB與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），而PLT及C-反應蛋白水平均降低水平大于對照組。見表3。

表1 兩組患者的總有效率比較(例)

表2 兩組患者的心梗發生率比較（例）

2.4 兩組患者的不良反應發生率比較 對照組的不良反應發生率（13.23%）高于實驗組（3.17%），見表4。

表3 實驗前后兩組患者的實驗室指標比較(±s)

表3 實驗前后兩組患者的實驗室指標比較(±s)

注：＃表示與實驗組比較差異無統計學意義（P＞0.05），※表示與實驗組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

檢測項目PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）CRP（mg/L）PLT（109/L）*實驗組實驗前11.68±3.12 20.35±2.19 23.77±3.41 4.93±0.77 42.76±6.36 177.41±39.84實驗后14.41±3.41 27.31±3.61 26.72±2.78 4.27±0.93 23.83±3.71 152.63±25.62變化值－3.39±0.93－6.42±1.41－3.44±1.26 0.64±0.07 20.63±2.72 25.65±7.17對照組實驗前11.77±3.72 21.17±3.27 23.48±3.77 4.88±0.68 41.02±7.37 174.84±43.72實驗后14.83±3.29 25.94±2.95 27.25±3.17 4.16±0.69 29.47±5.27 157.62±30.62變化值－3.38±1.06＃－6.39±1.07＃－3.41±2.93＃0.67±0.05＃12.59±1.97※17.62±4.92※

表4 兩組患者的不良反應發生率比較（例）

3 討論

低分子肝素鈣是一種低分子肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Ⅹa(971 U/ml)活性和較低的抗凝血因子Ⅰa或抗凝血酶活性(301 U/ml)。生物利用度高，不易引起出血及血小板減少[5]。

不穩定型心絞痛病理生理學基礎主要為冠狀動脈內粥樣硬化斑塊表面出現糜爛、破潰時，斑塊內高度致血栓形成的物質暴露于血流中，引起血小板在受損表面粘附、活化聚集，形成血栓。最終使心肌血流灌注受損[6-7]。抗凝治療是不穩定心絞痛的主要治療方法之一。研究表明，低分子肝素鈣聯合阿司匹林對于不穩定型心絞痛的療效比單用阿司匹林的療效要好。

本研究中，低分子肝素鈣聯合阿司匹林治療組的總有效率(73.53%)高于單用阿司匹林組(50.79%)，實驗組的心梗發生率(1.47%)明顯低于對照組(14.28%)，血小板數量(PLT)及C-反應蛋白水平均降低水平大于對照組，而不良反應發生率（3.17%）低于于對照組（13.23%）。說明低分子肝素鈣聯合阿司匹林有助于提高治療有效率，降低心梗發生率及不良反應發生率。

綜上所述，筆者認為低分子肝素鈣聯合阿司匹林治療不穩定性心絞痛的療效要優于單用阿司匹林治療，推薦臨床使用。

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