胸部術后固定夾板對患者術后鎮痛的影響

劉朝兵，胡 旭，張萬玲，張松林，夏道奎，吳真潔

(宜昌市中心人民醫院三峽大學第一臨床醫學院胸心外科，湖北 宜昌 443003)

開胸手術是術后疼痛最劇烈，需要鎮痛藥劑量最大的手術。劇烈疼痛和大量藥物可導致患者咳嗽無力、淤積性肺炎，甚至呼吸衰竭。有的發展成開胸術后慢性疼痛綜合征，患者疼痛持續1～3年，發生率高達50%～80%[1-2]，且術后慢性疼痛常常被醫生忽視。Kehlet等[3]和Shipton等[4]發現開胸術后慢性疼痛與急性疼痛程度密切有關。目前尚無有效手段來防治開胸術后慢性疼痛。胸部護板用于肋骨骨折鎮痛，療效顯著、副作用低[5-7]。因此，我們采用胸部術后固定夾板，對后外側開胸手術患者進行術后鎮痛治療，追蹤觀察3個月內的疼痛情況，觀察術后胸部夾板對后外側開胸患者術后鎮痛及防治慢性疼痛的效果。

1 資料與方法

1.1 選擇及排除標準 選擇2010年5～9月在本院行后外側常規切口開胸手術患者40例。術前篩除病例的標準包括：(1)硬膜外腔麻醉禁忌者；(2)慢性疼痛病史；(3)精神疾患；(4)曾經發生嚴重心血管疾患者；(5)術前肺功能檢查中用力肺活量＜80%預計值、1 s用力呼出流量＜60%預計值；(6)肝功能異常；(7)腎功能不全。術中篩除病例的標準是持續低血壓而不宜行術后鎮痛者；術后篩除病例的標準包括：發生呼吸功能不全需機械通氣者、傷口感染、需再次手術者、癌癥轉移及死亡病例。

1.2 治療方法 40例患者隨機分成兩組，20例患者納入實驗組，20例患者納入對照組。后外側切口開胸手術之后，常規PDS線跨肋骨縫合肋骨，常規關閉胸腔，腋中線置胸腔引流管。實驗組術后患者在麻醉作用消失并傷口疼痛明顯時，在切口敷料下沿、胸管、脊柱之間的區域粘貼術后固定夾板。術后使用雙氯芬酸鈉栓劑(50 mg/粒)進行鎮痛。對照組常規關胸處理，術后單用雙氯芬酸鈉栓止痛。

1.3 觀察項目 術后疼痛評價方法從術后麻醉作用消失后開始，4 h、8 h、24 h、48 h、72 h時間點分別記錄VAS疼痛評分。鎮痛效果評估標準采用視覺模擬評分法(VAS)，痛尺0～10表示從無痛到最痛，對應的0分為無痛；2分為輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；4分為中度疼痛，輕度干擾睡眠，需用止痛藥；6分為重度疼痛，中度干擾睡眠，需用麻醉止痛劑；8分為劇烈疼痛，嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀；10分為無法忍受的痛，極嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。觀察患者術后疼痛評分、呼吸頻率、雙氯芬酸鈉栓劑(50 mg/粒)的使用量、患者開始主動咳痰時間來評價鎮痛效果，并觀察術后并發癥。術后1個月、2個月、3個月由隨訪組醫生進行電話訪問，采用問卷調查，記錄患者疼痛情況、疼痛的持續時間和止痛劑使用情況。

2 結果

2.1 兩組術后疼痛評分和止痛劑使用量比較 由表1可見，實驗組術后4 h、8 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分和術后48 h及1周止痛劑使用次數的均數均比對照組低。

表1 兩組術后疼痛評分和止痛劑使用量比較(±s)

表1 兩組術后疼痛評分和止痛劑使用量比較(±s)

項目 實驗組(n=20)對照組(n=20)P術后4 h疼痛評分術后8 h疼痛評分術后24 h疼痛評分術后48 h疼痛評分術后72 h疼痛評分術后48 h止痛劑使用量(mg)術后1周止痛劑使用量(mg)2.95±0.69 3.30±0.57 2.90±0.79 2.20±0.52 1.85±0.67 122.5±30.2 157.5±46.7 4.05±1.05 4.45±0.60 3.90±0.72 3.40±0.75 3.15±0.75 212.5±51.0 307.5±95.0＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001

2.2 術后疼痛評分方差分析 由表2可見，實驗組與對照組術后4 h、8 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)，實驗組疼痛評分要低于對照組；術后疼痛評分的時間效應差異有統計學意義(P＜0.05)，隨著術后時間的增長，疼痛評分有下降趨勢；術后疼痛評分的組間和時間交互效應差異無統計學意義(P=0.830)，說明時間因素的作用不隨著分組的不同而不同。

表2 術后疼痛評分方差分析

2.3 術后止痛劑使用量方差分析 由表3可見，在患者雙氯芬酸鈉栓劑的使用次數方面，組間效應差異有統計學意義(P＜0.05)，實驗組的使用次數比對照組少；時間效應差異有統計學意義(P＜0.05)，隨著術后時間的增長，止痛劑使用次數增加；止痛劑使用次數的組間和時間交互效應比較差異有統計學意義(P＜0.05)，說明時間因素的作用隨著分組的不同而不同。

2.4 術后開始主動咳嗽時間和24 h呼吸頻率t檢驗 由表4可見，實驗組術后開始主動咳嗽時間和術后24 h呼吸頻率均低于對照組，差異有統計學差異(P＜0.05)。

表3 術后止痛劑使用量方差分析

表4 術后開始主動咳嗽時間和24 h呼吸頻率t檢驗(±s)

表4 術后開始主動咳嗽時間和24 h呼吸頻率t檢驗(±s)

分組 例數 術后主動咳嗽時間(h)術后24 h呼吸頻率(次/min)20 20實驗組對照組t值P值20.35±10.54 34.70±15.74-3.388 0.002 21.10±1.37 24.60±1.50-7.696＜0.0001

2.5 兩組慢性疼痛發生情況比較 由表5可見，術后30 d兩組的疼痛發生率差異無統計學意義(P=0.057)。而術后60 d和90 d實驗組的疼痛發生率均要低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明實驗措施減少了術后慢性疼痛綜合征的發生。

表5 兩組慢性疼痛發生情況比較[例(%)]

2.6 兩組術后不良反應比較 由表6可見，術后實驗組與對照組均無惡心嘔吐、頭昏頭暈、尿潴留，兩組均有1例患者出現皮膚過敏，均對切口敷料均有過敏現象，但是術后肺部感染并發癥的發生明顯減少。

表6 兩組術后不良反應比較(例)

3 討 論

因剖胸術后患者切口胸壁肌肉、神經受損，肋骨骨折，創傷后局部的炎癥反應等因素的影響，術后咳嗽、深呼吸、體位變動等活動會產生疼痛。疼痛以及胸廓穩定性受破壞，又可使呼吸運動受限、呼吸淺快和肺泡通氣量減少。呼吸障礙引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張，甚至導致淤積性肺炎等嚴重后果[8]。如患者術后急性疼痛得不到有效的治療還有可能發展成為開胸手術后疼痛綜合征[9]。及時有效的處理開胸術后急性胸痛能有效減少開胸術后疼痛綜合征的發生[10]。因此，有效的減輕剖胸術后疼痛對于患者術后的恢復十分重要。

目前術后鎮痛常用的方法主要是給予麻醉鎮痛藥及解熱鎮痛藥物，區域鎮痛技術，鎮痛泵等。部分學者采用肋骨穿孔固定來關閉手術切口也取得一定的效果，因操作復雜，還需要使用電鉆而不易推廣[11]。麻醉鎮痛藥具有成癮性，可引起惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、錐體外系等癥狀，作用時間比較短，用量較大，長期使用易成癮。解熱鎮痛藥具有胃腸道反應、消化道潰瘍、大汗淋漓等嚴重的副作用。區域鎮痛技術應用包括肋間神經阻滯、胸膜間鎮痛、硬膜外鎮痛、肋間神經冷凍等方法。肋間神經阻滯、胸膜間鎮痛作用時間短[12]。肋間神經冷凍受到貴重設備冷凍治療儀的限制，很多醫院不能開展，且冷凍溫度不易掌握，易致肋間神經壞死[13]。患者自控止痛(Patient controlled analgesia，PCA)是一種新型止痛技術，即術后患者根據自己疼痛需要，自我控制給藥時機和劑量。PCA常見的并發癥為尿潴留、呼吸抑制、惡心嘔吐及藥物過敏等，且麻醉平面不易控制[14]。

側開胸手術后，我們利用術后胸部護板保留胸部護板的合體特性和剛性，通過力的傳導，使肋骨斷端和周圍正常的肋骨形成一個剛性板狀結構，在完全不限制胸廓運動而且不污染切口的情況下，限制肋骨斷端隨呼吸、咳嗽等運動時出現的位移，局部不再有繼發性損傷，疼痛就會大大減輕，從而達到鎮痛、改善呼吸功能的目的。術后胸部護板由高分子納米材料制成，結構新穎，重量極輕，操作簡單；合體性極佳，骨折部位固定性好；固定板表面采用低敏性材料，親膚性強，固定板設計具有透氣性和防水功能，使用安全可靠。

開胸手術后患者一般在24 h內疼痛最為劇烈，以后逐漸減輕，72 h后疼痛逐漸能夠耐受，由于術中氣管插管的刺激以及手術中對肺組織的擠壓，手術后患者氣道分泌物增多，患者的咳嗽反射受到抑制，氣道中的分泌物不能及時排出，就容易產生肺不張，繼發肺部感染。我們在患者全麻后完全清醒狀態下使用術后胸部固定板，使用約0.5 h之后，患者即可感覺到疼痛有所減輕，對疼痛的耐受明顯加強，對止痛劑的“渴求”明顯減低。患者疼痛減輕后，能夠形成正常的咳嗽反射并能夠及時主動咳嗽排痰，從而有效地降低了術后肺部感染的發生。呼吸的頻率由淺快變得深長。即使患者手術之中沒有明顯的肋骨骨折現象，使用術后胸部固定板，患者也可以明顯感覺到手術后疼痛明顯減輕。究其原因，可能是術后胸部固定板對手術切口局部板狀結構能防止牽拉縫線引起傷口疼痛；限制受損韌帶、胸壁組織的運動。減輕患者對術后呼吸及咳嗽的恐懼，具有心理治療作用。急性疼痛的及時有效緩解，大大降低了手術后疼痛對患者的惡性記憶，從而降低了手術后慢性疼痛綜合征的程度。術后實驗組與對照組均有1例患者發生皮膚過敏現象，2例患者均有低蛋白血癥，皮膚水腫，敷貼下方形成水泡。因此在低蛋白血癥的患者中，一定要及時糾正低蛋白血癥，以防患者在護板下方形成水泡。

總之，術后胸部固定板一定程度上可以提高疼痛閾值，降低疼痛程度，減少術后并發癥的發生，并能夠減少開胸術后慢性疼痛綜合征的發生。術后胸部固定板為我們治療開胸術后疼痛帶來了新的思路，也為預防開胸術后慢性疼痛綜合征帶來了新的途徑。

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