連續性血液凈化治療擠壓綜合征的臨床研究

邱昌建

（武漢大學人民醫院腎內科，湖北 武漢 430060）

擠壓綜合征是指重物長時間擠壓機體肌肉豐富的部位后，肌細胞破壞繼而引起以肌紅蛋白尿、肌紅蛋白血癥、急性腎衰竭和高鉀血癥為特點的全身性改變[1]。一旦發生擠壓綜合征病情常危重，多合并多器官功能衰竭，甚至危及生命。為探討連續性血液凈化治療擠壓綜合征的方法及效果，為臨床治療提供參考，特回顧性分析本院2010年3月至2011年3月收治入院的60例擠壓綜合征患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將本院2010年3月至2011年3月收治入院的60例擠壓綜合征患者隨機分兩組，其中交通事故45例，建筑物坍塌13例，酒精中毒2例。對照組30例，其中男19例，女11例，年齡38～77歲，平均（51.5±1.22）歲，行常規綜合治療；實驗組30例，其中男18例，女12例，年齡37～79歲，平均（50.9±1.34）歲，在常規綜合治療的基礎上行連續性血液凈化治療。兩組患者在性別、年齡、病程及嚴重程度等方面比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行常規綜合治療[2]：立刻給予吸氧、心電監護，靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣20 ml和5% 的碳酸氫鈉50～100 ml，然后經靜脈按1 U胰島素與3～4 g葡萄糖比例滴注，有尿患者使用排鉀利尿劑，備好心電除顫儀和臨時心臟起搏器，隨時準備心肺復蘇進行搶救。實驗組在常規綜合治療的基礎上行連續性血液凈化治療[3]：使用的F60S血濾器及F4008S血濾機(德國費森尤斯公司)，置入雙腔管至股靜脈或頸內靜脈做血管通路，置換液25～30 L/次，血流速度200～250 cm/s，根據腎功能酌情超濾。補充置換液采用前置換方式，低分子肝素抗凝每次透析濾過(HDF)時間4～6 h，HDF次數一般6～8次，依據患者情況重復短時HDF至最終停濾指征。

1.3 療效判定方法 治療10 d后，對兩組患者的各項生化指標進行對比；隨訪1～2個月，同時比較兩組患者的并發癥、平均住院時間、病死率。生化指標包括血尿毒痰(BUN)、鉀離子(K)、肌酐(Cr)、肌紅蛋白(Mb)、C反應蛋白(CRP)；并發癥包括心律失常、休克、消化道出血等[4]。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS13.0統計軟件包進行處理，評分數據以均數±標準差表示，定量資料用t檢驗進行組間顯著性測試，定性資料用χ2檢驗比較，檢驗水準定為P＜0.05。

2 結 果

2.1 治療前后兩組患者各項生化指標比較 治療前兩組相比，各項生化指標差異無統計學意義（P＞0.05）；治療10 d后兩組相比，實驗組的患者各項生化指標均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組患者各項生化指標比較（±s）

表1 治療前后兩組患者各項生化指標比較（±s）

注：*治療10 d后兩組內相比，兩組各項生化指標均優于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)；#治療10 d后兩組間相比，實驗組的患者各項生化指標均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

組別實驗組對照組時間治療前治療后治療前治療后生化指標BUN(mmol/L)17.5±0.5 10.0±0.4*#17.2±0.5 13.3±0.5*Cr(μmol/L)751±109 231±11*#748±110 442±89*K(mmol/L)6.6±0.6 4.2±0.5*#6.5±0.6 4.9±0.6*Mb(mg/L)128±18 75±12*#124±13 108±11*CRP(mg/L)175±37 24±6*#172±38 87±14*

2.2 隨訪期間兩組患者不良預后比較 隨訪期間兩組相比，實驗組患者的并發癥發生率、平均住院時間、病死率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。說明連續性血液凈化治療能有效減少治療后并發癥，提高療效。

表2 隨訪期間兩組患者不良預后比較（±s，例）

表2 隨訪期間兩組患者不良預后比較（±s，例）

組別 并發癥（例）心律失常 休克 消化道出血 平均住院時間(d)病死例數實驗組對照組P值24 25 58 26＜0.05＜0.05＜0.05 31.9±7.2 42.9±8.1＜0.05＜0.05

3 討 論

3.1 擠壓綜合征的發生機制和臨床特點 綜合征是指軀干、四肢等肌肉較豐富的部位，由于長時間受外部重物重力的擠壓而造成的肌肉壞死、溶解，向外周血釋放大量的乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶及肌紅蛋白。其臨床特點主要是以肌紅蛋白血尿、肢體腫脹以及高鉀血癥為主的一種急性腎功能衰竭的病理過程[5]。這種擠壓綜合征的病理生理過程，由于其具有階段性的特點，處理措施也不盡不同。有的依據兩個不同的臨床表現和病理生理過程將擠壓損傷分為兩期[6]，即廣泛軟組織損傷期和擠壓綜合期。如果處理得當，患者的病情進展可以終止于廣泛軟組織損傷期；如果因處理不當或損傷較重，廣泛軟組織損傷期可以惡化至擠壓綜合期；因此，治療的著眼點應該是在廣泛軟組織損傷期。但是筆者更傾向于分為四個期[7]，擠壓期的重點是盡快解壓與施救，為后續治療做好前期準備；解壓期的重點是判斷和處理合并高血鉀、骨折或局部傷口，指導患者安全轉運；腎臟損傷期的重點是預防損傷腎功能，防止血鉀的再次突升，預防感染，根據情況選擇連續性血液凈化(CRRT)、間斷血液透析(IHD)以及給予營養支持，糾正低蛋白血癥及貧血等。但由于擠壓損傷患者病死率主要原因是急性腎功能衰竭(ARF)和高血鉀導致的并發癥，而IHD為選擇間歇性血液透析，療程時間短，解除并發癥效果差。隨訪期間兩組相比，實驗組患者的并發癥發生率、平均住院時間、病死率均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，因此CRRT可能對此有更好的預防和（或）治療作用。

3.2 行連續性血液凈化后各項生化指標分析 治療10 d后兩組內相比，兩組各項生化指標均優于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明在某種程度上如醫療條件不具備，野外緊急情況時常規綜合治療也能起到一定的作用[8]；治療10 d后兩組相比，實驗組的患者各項生化指標均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。因此根據此點筆者認為，在常規綜合治療的基礎上行連續性血液凈化治療后血清中各項生化指標明顯改善，說明CRRT既能減少并發癥的發生，保持機體內環境的穩定性，又在機體恢復中起著不可替代的作用。其中CRP是體內有急性損傷、細菌感染、炎癥反應的非特異性標志之一，其為肝臟合成的一種急性時相蛋白[9]。本組患者入院時CRP顯著升高，治療后實驗組較對照組明顯下降（P＜0.05）。提示CRRT能有效地減輕擠壓綜合征體內和（或）全身的炎癥反應，對于阻斷多臟器功能障礙綜合征(MODS）的發生有者不可替代的作用。而Mb的分子量較大，理論上常規的血液濾過很難將其清除，但CRRT可以降低腎衰的發生率，提高治愈率，將其有效的清除。本研究中，治療后血中Mb下降大于對照組，且在住院時間，病死率改變方面，均與文獻報道相符[10]。

總之，應用連續性血液凈化早期治療擠壓綜合征，可以顯著改善患者治療后的各項生化指標相關，有效降低患者的并發癥發生率、平均住院時間和病死率，值得在臨床中推廣使用。

[1] 吳 燕,黃云劍,趙景宏,等.連續性血液凈化對擠壓綜合征致急性腎衰后外周血細胞因子的影響[J].西部醫學,2009,21(3):382-384.

[2] Finsterer J,Zuntner G,Fuchs M,et al.Severe rhabdomyolysis after excessive bodybuilding[J].J Sports Med Phys Fitness,2007,47(4):502-505.

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[4] Ozturk S,Kazancioglu R,Sahin GM,et al.The effect of the type of membrane on intradialytic complications and mortality in crush syndrome[J].Ren Fail,2009,31(8):655-661.

[5] Sever MS,Lameire N,Vanholder R.Renal disaster relief:from theory to practice[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(6):1730-1735.

[6] Su JC,Fu QG,Li ZD,et al.Treatment of severe crush syndrome caused by earthquake:a report of 35 cases[J].Zhongguo Gu Shang,2008,21(10):748-750.

[7] Sagheb MM,Sharifian M,Roozbeh J,et al.Effect of fluid therapy on prevention of acute renal failure in Bam earthquake crush victims[J].Ren Fail,2008,30(9):831-815.

[8] 謝紅浪,劉志紅,季大璽,等.連續性血液凈化在地震致擠壓綜合征伴多器官功能障礙綜合征救治中的應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2008,17(3):206-215.

[9] Altintepe L,Guney I,Tonbul Z,et al.Early and intensive fluid replacement prevents acute renal failure in the crush cases associated with spontaneous collapse of an apartment in Konya[J].Ren-Fail,2007,29(6):737-741.

[10] Vanholder R,Gibney N,Luyckx VA,et al.Renal Disaster Relief Task Force in Haiti earthquake[J].Lancet,2010,375(9721):1162-1163.