加速康復外科理念在胃癌圍手術期營養支持中的應用

李 萍 鄒宏文 王 昱

李萍:女，本科，主管護師

加速康復外科(fast track surgery，FTS)這一概念最早由丹麥Kehlet提出［1］，主要是采用有循證醫學證據的一系列圍手術處理優化措施，包括術前心理輔導、改進麻醉方式、注意術中保溫、術后早期拔管和早期進食等措施，以減少或降低手術患者生理和心理創傷的應激，使患者獲得快速的康復［2，3］。我科于2009年2月～2010年12月將FTS理念應用于胃癌圍手術期的營養支持，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者240例，均為行限期胃癌根治術患者，術前均通過胃鏡檢查、病理活檢確診，術前影像學等常規檢查未發現肝、脾及胰等遠處轉移，無幽門梗阻、穿孔及大出血，術前未行化療、放療、中藥等治療，術前無手術禁忌證。所有入選者均無肝硬化及嚴重的心、肺及腎病，不需要聯合切除脾臟和胰腺。將240例患者隨機分為觀察組和對照組各120例。觀察組男92例，女28例。年齡24～77歲，平均(55.44±11.39)歲;對照組男86例，女34例。年齡35～72歲，平均(55.86±12.46)歲。觀察組患者及家屬均愿意接受FTS營養支持［4］，并簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、手術方式等方面比較，P＞0.05，差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規護理:(1)術前1～3 d進無渣流質飲食，術前12 h禁食，4 h禁水。(2)術前晚18:00口服甘露醇500 ml，術晨清潔灌腸，常規胃腸減壓。(3)術后飲食指導，術后1周內禁食，1周左右肛門排氣后進流質飲食，12～14 h恢復正常飲食。進正常飲食之前行TPN營養支持。

1.2.2 觀察組 采用FTS理念進行圍手術期營養支持，具體方法如下:(1)術前晚20:00囑患者口服10%葡萄糖液1 000 ml，術前3 h給患者口服10%葡萄糖液500 ml，糖水均加溫，以防止冷飲引起患者胃腸道不適。(2)術日晨放置三腔喂養管至胃部，術中由手術醫師將喂養管頭部調整至空腸合適部位，一般放置在屈氏韌帶下或吻合口下方20 cm。(3)手術當日囑患者飲溫開水500 ml，溫度不宜過低，防止引起胃腸道不適。術后第1 h總量增至1 000 ml，術后第2 h總量可增至1 500 ml。(4)術后24 h逐漸增加腸內營養，同時協同使用TPN營養支持。

1.3 評價指標 (1)采用本院自行設計的“出院患者滿意度調查表”在出院前進行問卷調查。內容包括:患者一般情況、疾病相關知識掌握程度、對護士健康指導的滿意度。(2)詳細記錄術后兩組相關評定指標數據:腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、靜脈輸液時間、體重下降、并發癥發生率及住院天數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，等級資料的比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗，計量資料的比較進行兩獨立樣本t檢驗，計數資料的比較進行兩獨立樣本χ2檢驗。α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患者對護理滿意度的比較(表1)

表1 兩組患者對護理滿意率的比較 例(%)

表1結果顯示，觀察組患者對護理滿意度明顯高于對照組，不滿意明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術后相關評定指標比較(表2)

表2 兩組患者術后相關評定指標比較(±s)

表2 兩組患者術后相關評定指標比較(±s)

注:*代表t'檢驗

組別 例數 腸鳴音恢復時間(d)排氣時間(d)靜脈輸液時間(d)住院天數(d)體重下降(kg)＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01觀察組對照組t值P 120 1.0 ±0.5 3.3 ±1.0 3.5 ±0.5* 5.8 ±1.2* 2.3 ±0.7*120 2.0 ±2.5 4.5 ±1.0 5.0 ±1.0* 9.5 ±2.2* 3.5 ±1.4*15.5 9.3 14.7 16.2 8.4值

表2結果顯示，兩組患者腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、住院天數、體重下降方面比較，均P＜0.01，靜脈輸液時間比較，P＜0.05，差異有統計學意義。

2.3 并發癥發生情況 觀察組術后發生并發癥4例，對照組發生6例，兩組比較 χ2=0.4(P＞0.05)，無統計學意義。

3 討論

3.1 FTS理念提高患者對護理工作的滿意度 FTS理念是指采取一系列有循證醫學證據的圍手術期處理優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的。其核心環節是減少患者的創傷與應激損害，它不僅要求手術微創，更重視圍手術期的其他處理對手術患者康復的影響［4］。FTS不僅提供了較傳統護理更好的醫療服務，而且有效地提高醫療資源利用率，節省醫療費用;同時減輕了患者的痛苦，縮短了療程。進一步促進了由重視癌癥患者生命的數量向生命質量的轉化，提高患者對護理工作的滿意度。

3.2 FTS理念對圍手術期營養支持的影響分析 圍手術期護理在FTS理念中是不可缺少至關重要的環節。在術前，也就是在手術導致生理應激反應之前，采取相關的圍手術期營養支持，幫助患者進入更好的狀態，從而達到快速康復的目的。FTS理念的一個重要結果是縮短了住院時間，因為減少了術前腸道準備時間，縮短了術前平均住院日，術后采用極早進食及早期腸內營養等一系列措施，加速了患者的康復，縮短了靜脈輸液時間。

3.2.1 指導擇期手術的術前禁食禁飲 術前禁食禁飲時間的改變是FTS的一項重要內容。傳統的腸道準備方法，將術前禁食12 h禁飲4 h作為圍手術期術前準備的常規內容。然而長時間的禁食水會對患者產生諸多不利的影響，如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量不足、低血糖等。FTS認為，術前2 h進水或碳水化合物有利于患者的康復。縮短禁飲時間可增加患者的舒適，減少低血糖等不良反應的發生，減輕術后嘔吐［5］。

3.2.2 改變傳統的術前腸道準備 加速康復外科理念不主張常規行術前腸道準備。傳統的腸道準備在手術前一晚進行，大部分胃腫瘤患者將面臨或者已經存在營養不良的問題［6］，而腸道準備只會進一步加重患者術前的營養不良。機械性灌腸往往會導致脫水，并增加術后腸管水腫及腸麻痹的發生率［7］，增加吻合口瘺的發生率［8］。因此，觀察組患者均未行常規的腸道準備，增加了患者的舒適感，同時也避免了心理應激的發生。

3.2.3 術后早期進食 術后盡早恢復進食是快速康復的一個重要環節。有研究表明，早期恢復經口進食可以減少腹部手術后的感染并發癥，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺的發生率［9］。術后早期進食，可以降低高分解代謝，進食遵循少量多次、逐漸增量的原則進行。術后4 h鼓勵患者經口進食，在手術日口服約500 ml能量輔助液，以攝入能量和蛋白質，以后逐日增加攝入量，直到進食達到正常量。

3.2.4 術后早期腸內營養 以往胃癌手術需要肛門排氣后方可進食，FTS強調術后早期腸內營養是一種有效的營養支持手段［10，11］，能夠降低腹腔切口及肺部感染的發生率，并促進腸蠕動，降低分解代謝，保護腸黏膜屏障［12］。中華醫學會腸外腸內營養學分會(CISPEN)關于圍手術期EN應用指南中指出，對于胃腸道功能正常的圍手術期患者，EN是首選的營養支持手段。觀察組采用24 h后逐漸增加腸內營養。早期應用EN必須注意觀察患者惡心、嘔吐及腹脹等不適。觀察組中有4例患者出現嘔吐，藥物對癥處理后緩解。

4 小結

FTS是一種結合手術麻醉營養護理的綜合治療理念，符合當前外科學發展趨勢，其圍手術期護理模式是一種理想的護理模式。FTS理念應用于胃癌圍手術期營養支持中，縮短了靜脈輸液時間，使腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間提前，減少了體重下降，減少了住院天數，提高了患者的滿意度。

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