股骨轉子間骨折內固定選擇的臨床研究

陳業平，羅逸林，胡東山，周海辛，張 華

(1.海南省瓊海市人民醫院創傷科，海南 瓊海 571400 2.海南省第三衛生學校，海南 瓊海 571400)

股骨轉子間骨折是臨床常見的骨折，約占四肢骨折的3.57%。早期進行可靠的內固定，盡早恢復主動的功能鍛煉，進而減少并發癥，降低死亡率已經成為臨床骨科醫師的共識。我院2004年1月至2010年7月共收治股骨轉子間骨折并進行手術的患者88例，分別采用了動力髖螺釘(DHS)、股骨近端髓內釘(PFN)、股骨近端鎖定鋼板內固定。根據隨訪情況，對上述內固定的療效進行比較，分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男45例，女43例。年齡最大93歲，最小41歲，平均64.3歲。合并心臟病4例、高血壓17例、糖尿病者9例、老年慢性支氣管炎肺氣腫3例。合并兩種疾病3例。

1.2 骨折的分型及內固定選擇 根據改良Evans或Evans-Jensen分型系統分為：ⅠA型(骨折無移位)和ⅠB型(骨折有移位)，骨折線由外上方向內下方沿轉子間線走行的兩部分骨折即簡單骨折，解剖復位容易，復位后穩定，為穩定骨折；ⅡA型是骨折累及大轉子的三部分骨折；ⅡB型骨折是累及小轉子的三部分骨折；Ⅲ型骨折為累及大、小轉子的四部分骨折。將患者分為A、B、C三組，內固定選擇分別為DHS、近端髓內釘以及近端鎖定鋼板，見表1。

表1 骨折類型內固定方法及手術例數

1.3 手術方法 (1)DHS內固定術：采取腰麻或全身麻醉，患者仰臥位，患側臀部稍墊高，C型臂X線機透視下整復，復位后將患肢維持外展15°，屈髖0°，內旋15°，找出股骨頭中心的體表投影點(髂前上棘與恥骨聯合中點)。將定位針與股骨干軸線成45°～50°夾角向股骨頭中點鉆入，并注意前傾角。C型臂X線機透視確認后，測量導針進入股骨頸段的長度。沿定位針為中心縱行切開皮膚長6.0～10.0 cm。切開皮下、闊筋膜及肌外膜，鈍性分離至股骨，近側至粗隆頂點下1.0 cm，遠側至套筒接骨板遠端，用鵝頭釘鉆頭沿導針在股骨頸內開一骨道，攻絲，置入鵝頭釘，選3～5孔接骨板沿骨道插入，裝上接骨板固定螺釘，C型臂X線機透視滿意后，沖洗，逐層縫合切口。(2)PFN內固定術：取患肢在上的側臥位，腱肢盡量屈曲，麻醉后骨肉松弛，僅行手法牽引復位，再行C臂機透視一般均可達到解剖復位。在大轉子尖或與轉子窩處開孔，引入導針，擴髓，置入合適的PFN釘，術中C臂機透視輔助，逐層關閉傷口。(3)股骨近端鎖定板內固定術：皮膚切口及操作方法同DHS內固定術。切開皮膚及軟組織后，保留股骨干部的骨膜，將股骨近端鎖定板插入并貼附于股骨外側，近端靠近股骨大轉子外側，牽引復位，用2～3枚導針經股骨近端鎖定板鎖定孔鉆入股骨頸及頭內，C型臂X線機透視位置滿意后，再在遠側鎖定釘位置處切開皮膚，逐一固定自攻鎖定釘。

1.4 研究指標及數據 記錄手術切口長度、手術時間、術中出血量、引流量、透視次數、輸血量、抗生素使用時間、下床時間、骨折愈合時間及優良率等進行評價。

1.5 功能評價標準 骨折愈合后髖關節功能按高堂成等[1]標準進行評定，優：骨折愈合良好，無畸形，髖、膝關節活動正常，行走無疼痛，能完全下蹲，日常生活同術前；良：骨折愈合，有髖內翻≤5°，髖、膝關節活動稍差，患肢負重時有不適或輕度疼痛，不能完全下蹲，生活基本自理；可：骨折愈合，5°＜髖內翻≤15°，髖、膝關節活動受限，行走時有中度疼痛，需扶拐杖，能自行坐立，生活尚能自理，但需要一些照顧；差：骨折愈合，髖內翻＞15°或患肢短縮＞2 cm，不能行走，不能自行坐立，疼痛明顯，需用鎮痛藥物；生活自理困難。

1.6 統計學處理 應用SPSS11.10統計軟件包對數據進行統計分析，所有指標數據以均數±標準差(±s)表示，組與組資料樣本均數間比較采用t檢驗分析結果。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組隨訪時間8～48個月，平均27.1個月。住院期間無切口感染及死亡病例，所有病例全部骨性愈合，其中4例出現髖內翻，1例螺釘穿破骨皮質，無股骨頭壞死。B、C兩組的平均手術時間縮短、術中出血量和術后引流量要少于A組，差異有統計學意義(P＜0.01)。B、C兩組的骨折愈合時間要短于A組(P＜0.01)。在術中X線透視的時間方面比較，B、C兩組明顯少于A組(P＜0.01)。術后Barthel生活指數，A組較其他兩組低(P＜0.01)，見表2和表3。

2 討 論

表2 三組患者手術一般資料的比較(±s)

表2 三組患者手術一般資料的比較(±s)

組別A組B組C組切口長度(cm)9.5±5.1 5.3±1.2 6.1±1.3手術時間(min)50.6±12 46±10 47±9出血量(ml)260.3±84.3 65±26 70.3±22透視(次)9.0±6.3 3.0±2.2 3.0±2.1輸血量(ml)330±168.4 204.0±61.4 202±43.2

表3 三組患者術后康復資料的比較(±s)

表3 三組患者術后康復資料的比較(±s)

組別A組B組C組抗生素使用時間(d)5.8±2.3 5.6±3.2 3.5±1.2下床時間(d)20.4±11.3 16.8±10.9 10.6±3.7骨折愈合時間(周)18.4±4.8 11.2±5.3 10.9±2.1髖內翻(例)301釘穿出股骨頭100優良率(%)90.2 94.7 96.4

2.1 動力髖螺釘(DHS)DHS具有堅強內固定及動靜加壓等特點[2]，屬髓外固定系統?？拐蹚潖姸冗_280 kg。缺點是必須有股骨矩的穩定，且抗旋轉力差。對于單純粗隆間骨折療效好是公認的，但對于骨折累及股骨大粗隆、嚴重粉碎性粗隆下骨折、反粗隆間骨折，DHS的固定不牢靠，易發生螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發癥。我們在臨床實際中常加用一枚空心螺釘輔助抗旋轉，ⅡB型骨折用鋼絲將小轉子捆綁固定。對于有嚴重骨質疏松患者不宜使用，本組中有2例出現髖內翻，均為嚴重骨質疏松患者。DHS治療優良率為90.2%，黃國鋒等[3]報道動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折優良率為84.2%，陳海華等[4]報道的優良率為94.74%。李瑞龍[5]報道對于骨折累及股骨大粗隆、嚴重粉碎性粗隆下骨折、反粗隆間骨折，DHS對骨折的固定不牢靠，易發生螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發癥。

2.2 股骨近端髓內釘(PFN)PFN是AO/ASIF 1996年開發的一種新型髓內固定器械，力臂縮短，更符合生物力學環境，具有抗壓、抗拉能力及抗旋轉應力，能分散股骨干上的應力，避免釘棒結合處斷裂，減少了股骨干骨折的發生，遠端鎖釘能防止骨折斷端短縮和旋轉移位，可用于不穩定型及穩定型骨折。對于合并股骨轉子下骨折、同側股骨干骨折，股骨近端髓內釘內固定最為理想。缺點是術后功能鍛煉中有松動后退而出現骨折固定不穩定。本組中均未出現此并發癥，且優良率達94.7%，明顯優于DHS組。

2.3 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板既具備鋼板螺釘內固定器的力學優勢，又具備生物學概念上內置的外固定架作用，其特點有：①鎖定板是根據骨的局部形態而特制的，使用時不需預彎，可減少鋼板疲勞斷裂的機會，為粉碎性骨折提供方便而有效的復位及固定；②切口小，接骨板不需與骨皮質緊密接觸，保護骨質上的軟組織及血供，擰緊鎖定螺釘時不干擾復位后骨折再移位；③鎖定鋼板近端鎖定螺釘孔呈“品”字或“1”字形排列，具有的防旋轉和抗剪切能力，能夠有效防止股骨近端旋轉，避免髖內翻畸形發生[6]；④采用了內置外固定的設計理念，長跨度鋼板加稀疏螺釘的橋式固定方式，具有彈性固定結構，能使骨痂快速生長，實現二次愈合；⑤2～3枚螺釘通過與鎖定板鎖定后，使股骨頭頸與股骨干成為一個整體，極大地增強了對股骨頸的抓持力，使股骨頭頸之間穩定性更高，能有效避免DHS主釘退出和普通股骨近端解剖鋼板存在的螺釘松動及髖內翻的問題，尤其適用于骨質疏松及骨皮質較薄患者。⑥鎖定板近端大轉子部位尚有3個螺釘孔，對有大轉子骨折移位的復位固定提供了前所未有的方便。本組中有1例出現髖內翻，為嚴重骨質疏松且過早下地負重引起。其優良率為96.4%，高于DHS組和股骨近端髓內釘組。

3 結論

股骨轉子間骨折平均發病年齡較大，大多數均合并不同程度的內科疾患。手術治療的目的在于恢復骨折部位的解剖結構，通過合理、堅強的內固定促進骨折愈合，恢復肢體功能，減少病死率和并發癥。從我院治療的數據即術中手術切口、手術時間、出血量、透視及術后出血量、下床時間、骨折愈合時間、并發癥及優良率等指標表明，股骨近端髓內釘和股骨近端鎖定鋼板固定均明顯優于DHS，且手術適應證廣，股骨近端鎖定鋼板固定統計學分析優于股骨近端髓內釘固定。

[1] 高堂成,張春才,王秋根,等.老年患者不穩定性股骨轉子間骨折的術式選擇[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(9):966-969.

[2] Romero JM,Diaz RA,Oropeza YM.Dynamic hip screw vs.percutaneous compression plate for trochanteric fracures[J].Acta Ortop-Mex,2008,22(2):15-119.

[3] 黃國鋒,吳偉中.動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折38例臨床分析[J].海南醫學,2009,20(4):79-80.

[4] 陳海華,王 蕊.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折57例療效觀察[J].海南醫學,2009,20(11):258-259

[5] 李瑞龍.解剖型鎖定加壓接骨板治療老年股骨粗隆間骨折25例療效分析[J].海南醫學,2010,2(10):62-63.

[6] Heddquist D,Bishop J,Hresko T.Locking plate fixation for pediatric femer fractures[J].J Pediatr Orthop,2008,28(1):6-9.