丘腦梗死CT血管成像及血流灌注分析

易 立，鄧 麗，伍文清，王佳偉，王得新

丘腦梗死臨床常見，由于其特殊的結(jié)構(gòu)、功能及血供，臨床表現(xiàn)各異，預(yù)后也各不相同。一些臨床表現(xiàn)不典型、癥狀輕微的患者易被忽視。現(xiàn)就在我院治療的新發(fā)丘腦梗死患者的顱腦CT血管成像 (CT angiography，CTA)及血流灌注 (CT perfusion，CTP)進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床癥狀的嚴(yán)重程度與血管狹窄部位、血流灌注、腦梗死危險(xiǎn)因素及短期預(yù)后等方面的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008—2010年我院神經(jīng)內(nèi)科確診的丘腦梗死患者33例為研究對象，其中男22例，女11例，年齡52～84歲，平均71歲。所有患者于發(fā)病72 h內(nèi)接受顱腦 MRI檢查，并經(jīng)顱腦MRI彌散加權(quán)成像 (diffusion-weighted imaging，DWI)證實(shí)為單側(cè)新發(fā)丘腦梗死。

1.2 方法 (1)所有入組患者常規(guī)在入院24 h內(nèi)行心電圖、經(jīng)顱彩色多普勒超聲、頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈彩色多普勒超聲、血脂及同型半胱氨酸水平測定。(2)所有患者入院72 h內(nèi)行顱腦CTA及CTP檢查，采用美國GE公司生產(chǎn)的Light Speed 64排螺旋CT進(jìn)行掃描，造影劑為優(yōu)微顯。將頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支劃分為前循環(huán)，椎-基底動(dòng)脈及其分支劃分為后循環(huán)。(3)收集患者的既往病史 (包括高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、腦血管病、心房纖顫、吸煙、飲酒史)和臨床表現(xiàn) (包括一側(cè)肢體麻木、無力、共濟(jì)失調(diào)、視野缺損、失語、頭暈及認(rèn)知功能減退)。(4)分別在患者發(fā)病24 h及14 d時(shí)應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定患者的神經(jīng)功能缺損情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行Logistic多因素相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 根據(jù)患者發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)進(jìn)行NIHSS評分，分值范圍為0～7分，將0～2分者 (12例)定為輕度組，3～7分者 (21例)定為重度組。腦血管病的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒，其在兩組中的分布見表1。輕度組中有2例既往有陳舊性腦梗死病史，3例有冠心病史，1例有心房纖顫病史;重度組中既往合并有腦梗死、冠心病及心房纖顫的病例數(shù)分別為2例、1例和1例 (見表1)。血管超聲提示輕度組和重度組頸總動(dòng)脈狹窄者分別為8例和18例，鎖骨下動(dòng)脈狹窄者分別為4例和7例 (見表1)。

2.2 CTA和CTP結(jié)果 輕度組和重度組患者CTA血管狹窄情況見表2。輕度組和重度組患者CTP異常情況見表3。

表1 單純急性丘腦梗死患者的臨床資料(例)Table 1 Clinical data of patients with acute solitary thalamus infarction

表2 單純急性丘腦梗死患者CTA血管狹窄結(jié)果 (例)Table 2 Arterial stenosis by CTA in patients with acute solitary thalamus infarction

表3 單純急性丘腦梗死患者CTP灌注減低結(jié)果 (例)Table 3 Decreased perfusion by CTP in patients with solitary thalamus infarction

2.3 相關(guān)性分析 Logistic多因素相關(guān)回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)病時(shí)臨床癥狀的嚴(yán)重程度 (NIHSS評分)與患者CTP后循環(huán)的灌注減低有相關(guān)性 (P=0.009)，隨著臨床癥狀的加重，后循環(huán)區(qū)的灌注亦有減低。CTA前循環(huán)、后循環(huán)血管狹窄部位及CTP前循環(huán)灌注減低與臨床癥狀無明顯相關(guān)性 (P=0.954，P=0.660，P=0.218);與患者的年齡、性別無相關(guān)性;與腦梗死的危險(xiǎn)因素及既往病史，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒、陳舊性腦梗死、冠心病及心房纖顫亦無相關(guān)性。頸部及鎖骨下動(dòng)脈超聲結(jié)果也未提示與發(fā)病時(shí)的臨床癥狀輕重程度有相關(guān)性。發(fā)病14 d時(shí)NIHSS評分與CTA前循環(huán)、后循環(huán) (P=0.997，P=0.728)及CTP的前循環(huán)、后循環(huán) (P=0.998，P=0.996)均無明顯相關(guān)性，與其他因素亦無明顯相關(guān)性。

3 討論

丘腦的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不僅是各種感覺傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞和中繼站，而且還通過與大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、小腦和錐體外系等的往返纖維參與語言、記憶、情感和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)等功能。供應(yīng)丘腦的血管主要為4條動(dòng)脈［1］，即結(jié)節(jié)丘腦動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后動(dòng)脈。丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈供應(yīng)丘腦前部，包括腹前核、部分腹外側(cè)核;丘腦穿通動(dòng)脈供應(yīng)中腦上旁正中部分、丘腦板內(nèi)核群、部分背內(nèi)側(cè)核;丘腦膝狀體動(dòng)脈供應(yīng)丘腦下側(cè)部，包括腹后核群;脈絡(luò)叢后動(dòng)脈供應(yīng)丘腦后部，包括部分外側(cè)膝狀體。丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈通常起源于后交通動(dòng)脈，可由椎-基底動(dòng)脈或頸動(dòng)脈系統(tǒng)供血，也可缺如，其相應(yīng)區(qū)域由丘腦穿通動(dòng)脈供血，其余3個(gè)血管均由椎-基底動(dòng)脈供血。

由于丘腦特殊的血供特點(diǎn)，其梗死的臨床表現(xiàn)多種多樣。本研究通過多因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，丘腦梗死發(fā)病時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度與后循環(huán)的血流灌注相關(guān):隨著臨床癥狀的加重，其后循環(huán)灌注亦有減少，這一結(jié)果符合丘腦血供主要來源于后循環(huán)的特點(diǎn)，也提示血流灌注與臨床癥狀的相符性較其他各項(xiàng)更準(zhǔn)確，尤其是在發(fā)病早期。

CTP作為一種功能性的成像技術(shù)可以為腦實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管水平的血流動(dòng)力學(xué)異常提供重要的信息，同時(shí)它還是除CT與CTA以外，評估急性卒中、血管痙攣和其他神經(jīng)血管異常的重要手段。CTP對非可逆性梗死灶 (梗死核心區(qū))和雖有嚴(yán)重缺血但有潛在可逆性的組織 (半暗帶)的鑒別起決定性作用，這一功能是通過對腦血流量 (CBV)、腦血容量 (CBV)和平均通過時(shí)間 (MTT)的參數(shù)圖來實(shí)現(xiàn)的［2］。有研究表明，CTP對缺血半暗帶的識(shí)別更具敏感度和特異度，是其他檢查手段所無法比擬的［3］。因此，對于發(fā)病早期的患者，可以通過CTP的各項(xiàng)參數(shù)來判斷其梗死核心區(qū)及缺血半暗帶的范圍，為血管再通、逆轉(zhuǎn)缺血爭取時(shí)間，為判斷臨床預(yù)后提供依據(jù)［4-5］。

發(fā)病14 d時(shí)NIHSS評分與CTA及CTP均無相關(guān)性，考慮可能的原因有:CTA及CTP均為患者發(fā)病時(shí)的結(jié)果，不能體現(xiàn)患者發(fā)病14 d時(shí)的血管情況;此外，14 d距患者發(fā)病時(shí)間較短，不能充分體現(xiàn)患者的預(yù)后，如果選擇更長時(shí)間點(diǎn)的評分結(jié)果，可能會(huì)有不同的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

與DSA及MRA相比，CTA空間分辨力強(qiáng)，血管成像精細(xì)度高;可清晰顯示管腔、管壁病變;易于區(qū)別狹窄或閉塞。盡管有上述優(yōu)點(diǎn)，但無論是發(fā)病時(shí)的NIHSS評分，還是發(fā)病后14 d的評分，均未發(fā)現(xiàn)與CTA結(jié)果有相關(guān)性。考慮可能的原因有:丘腦主要供血?jiǎng)用}均屬于小動(dòng)脈，CTA對于細(xì)小血管的顯示存在一些局限性;此外，CTA在圖像重建時(shí)可能會(huì)造成信息的丟失或扭曲，也會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

本研究通過分析丘腦梗死與 CTA、CTP、腦梗死危險(xiǎn)因素及短期預(yù)后等方面的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)發(fā)病早期癥狀的嚴(yán)重程度與椎-基底動(dòng)脈供血區(qū)的灌注減低有明顯相關(guān)性，這一結(jié)果符合丘腦血供主要來源于后循環(huán)的特點(diǎn)，也提示血流灌注與臨床癥狀的相符性較其他各項(xiàng)更準(zhǔn)確，可為早期血管再通、逆轉(zhuǎn)缺血爭取時(shí)間，為判斷臨床預(yù)后提供依據(jù)。

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4 Handschu R，F(xiàn)ateh-Moghadam S，Klotz E，et al.Multimodal computed tomography in acute cerebral infarction.Experience with a standardized protocol in 100 patients［J］.Nervenarzt，2004，75(6):564-576.

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