急性冠脈綜合征三支血管病變臨床特點分析

邱蓉

冠狀動脈三支血管病變的臨床特點、風險預測及治療措施目前仍是臨床關注的熱點問題。國內外多項研究已有闡述，其結果不盡相同［1-7］。本研究著重對行冠脈造影的急性冠脈綜合征三支血管病變患者的臨床特點進行分析，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 急性冠脈綜合征:有急性胸痛癥狀;提示有心肌缺血的心電圖動態變化;心肌梗死者心肌酶學水平升高并且有動態變化。高血壓診斷采用1999年世界衛生組織診斷標準，糖尿病診斷采用1997年世界衛生組織診斷標準。

1.2 病例排除標準 冠脈造影僅見血栓未見狹窄;冠脈造影雙支病變;急性腦血管病患者 (1個月內);嚴重的肝腎疾病;肺栓塞;明確的急性炎癥;惡性腫瘤;年齡＞80歲患者。

1.3 研究對象 本研究按照隨機數字表選取2007年1月—2009年12月在我院橋南部心內科住院并行冠脈造影的患者54例，均符合入選標準;平均年齡 (57.65±10.67)歲;其中男37例，女17例;平均住院 (16.31±5.87)d。吸煙者21例，有冠心病家族史者22例。合并高血壓患者32例，合并糖尿病患者24例，合并腦血管病患者18例。

1.4 方法

1.4.1 冠脈造影 住院后1～2周內由專人完成。應用荷蘭飛利浦的800 mA以上數字減影血管造影X線機，型號:Integris V5000。常規投照體位攝片確定病變血管以及部位。

1.4.2 血脂的檢測 入院后空腹抽取肘靜脈血5 ml，采用美國貝克曼庫爾特公司的ACL 9000全自動生化分析儀及配套試劑，質控及標準品，測定膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析。計量資料采用(±s)表示，多組數據的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗;計數資料應用Chi-square檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 冠脈造影顯示15例患者冠狀動脈造影正常或冠狀動脈管腔直徑狹窄＜50%;39例患者臨床考慮為急性冠脈綜合征，并且均經冠脈造影證實冠狀動脈主干和 (或)至少1支冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50%。根據造影結果分為陰性組、單支病變組和三支病變組。陰性組、單支病變組和三支病變組患者吸煙史和冠心病家族史間差異無統計學意義 (P＞0.05)，但3組患者住院天數比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)，其中三支病變組的住院天數最長 (P＜0.05，見表1)。

2.2 并發癥情況比較 三支病變組合并高血壓和糖尿病比例明顯高于陰性組和單支病變組，差異均具有統計學意義 (P＜0.05)，而3組合并腦血管病的比例間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 血脂指標的比較 3組患者膽固醇水平間差異有統計學意義 (P＜0.05);行兩兩比較顯示，三支病變組和單支病變組膽固醇水平均高于陰性組 (P＜0.05)。3組患者的高密度脂蛋白、三酰甘油水平比較差異均無統計學意義 (P＞0.05)。3組低密度脂蛋白水平比較差異有統計學意義，且兩兩比較差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

3 討論

部分冠狀動脈三支血管病變的臨床癥狀不典型，直至急性發病后行冠狀動脈造影才能發現。眾多研究對三支病變的危險因素、易患因素、臨床特點、并發癥、心電圖及影像改變等做了詳盡分析［1-10］，以期臨床上能對此病早發現早重視，從而達到早治療的目的。

國內亦有類似研究，但結果不盡相同。張文［1］發現血糖異?；颊呷а懿∽兊陌l生率高于非糖尿病人群。李巖等［2］發現，糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙為冠心病三支病變的重要危險因素，而年齡、性別、飲酒、高血壓、高三酰甘油血癥等則與對照組無明顯差異。另有研究顯示，三支病變組患者與單、雙支病變組間4種高危因素 (高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙)未見差異，但三支病變組運動平板試驗的陽性率高于單、雙支病變組［3］。亦有研究表明，無法從臨床及常規靜態心電圖檢查鑒別冠心病患者是否為左主干病變或三支病變;前者包括年齡及高血壓，糖尿病和心肌梗死的發生率。并建議對有典型臨床心絞痛癥狀的患者應盡早行選擇性冠狀動脈造影術，以制訂臨床治療方案，估計其預后［4］。也有研究示不同結果，三支病變與性別、高血壓、高膽固醇血癥無明顯相關性，但年齡、糖尿病與三支病變明顯相關［5］。本研究顯示冠脈造影陰性組、單支病變組和三支病變組患者吸煙史和冠心病家族史間無明顯差異，三支病變組合并高血壓和糖尿病的比例明顯高于冠脈造影陰性組和單支病變組，故冠狀動脈三支血管病變的影響因素還有待進一步選擇大樣本的病例研究證實。

另在國內外研究中還發現一些特異性的影響因素。有研究發現外周血漿腦鈉肽水平對冠脈病變的程度有一定參考價值［6］。史文舉等［7］發現血清妊娠相關蛋白-A(PAPP-A)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與冠狀動脈狹窄程度相關。藍運競等［8］應用踝臂指數(ABI)和鈣化積分(CACS)判定冠狀動脈三支病變。結果得出ABI 0.9、CACS 400在一定程度上能夠判定老年人冠脈三支病變，聯合使用判定價值更大。國外研究顯示，多血管鉈層析成像異常，運動心率及ST段壓低是三支病變高危險因素的獨立預測因子［9］。國外學者還發現在非ST段抬高型急性冠脈綜合征中，aVR導聯ST段抬高≥0.5 mm及肌鈣蛋白T升高是左主干或三支病變的預測因素，尤其是前者意義更為突出［10］。

綜前所述，冠狀動脈三支血管病變包括左主干病變臨床表現多樣，研究結果各異，要從多方面因素加以判定，如吸煙史、飲酒史、家族史、性別、年齡、并發癥、血脂和血糖水平、心電圖變化、血液指標及影像學檢查等，對于合并危險因素多并且各項檢查陽性率高者尤其要引起重視。凡在臨床疑似三支病變者要盡快行冠脈造影檢查，選擇適合的治療手段。

表1 3組患者基本資料比較Table 1 Comparison of clinical data among three groups

表2 3組患者合并高血壓、糖尿病及腦血管病比例比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of proportion with hypertension，diabetes and cerebrovascular disease among three groups

表3 3組患者血脂指標的比較±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood lipid level among three groups

表3 3組患者血脂指標的比較±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood lipid level among three groups

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1 張文.冠心病合并血糖升高患者冠脈造影臨床特點分析 ［J］.當代醫學，2011，17(2):93-94.

2 李巖，張志壽.冠心病三支病變54例危險因素的臨床分析［J］.心血管康復醫學雜志，2005，14(2):111.

3 羊志輝，邱建.冠狀動脈三支病變68例臨床分析［J］.解放軍醫學雜志，2005，30(7):587-589.

4 籍振國，郭恒信，劉志紅，等.冠心病左主干病變與三支病變的臨床及心電圖比較分析［J］.疑難病雜志，2003，2(6):335-337.

5 李晟，林捷，黃偉劍.冠心病三支病變與易患因素關系的臨床觀察［J］.心腦血管病防治，2001，1(3):47.

6 鄧新桃，趙建祥，石桂良，等.外周血漿腦鈉肽與冠脈血管病變關系的研究［J］.臨床醫學，2010，30(1):1-4.

7 史文舉，浦奎，趙琳燕，等.冠心病炎性因子的血清水平及阿托伐他汀的干預作用［J］.中國循證心血管醫學雜志，2010，2(1):37-40.

8 藍運競，楊成明，王旭開，等.聯合踝臂指數和鈣化積分判定老年冠脈3支病變的價值 ［J］.心臟雜志，2009，11(3):403-406.

9 Abdulmassih S，Iskandrian，Jaekyeong H.I-dentification of high-risk patients with left main and three-vessel coronary artery disease using stepwise discriminant analysis of clinical，exercise，and tomographic thallium data［J］.American Heart Journal，1993，125(1):221-225.

10 Kosuge M，Kimura K，Ishikawa T，et al.Predictors of left main or three-vessel disease in patients who have acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation［J］. American JournalofCardiology，2005，95(11):1366-1369.