慢性乙型肝炎病毒感染者專科和社區醫院雙向轉診機制的探討

李蘊銣，范小玲，段雪飛，趙香梅

近年來世界上許多國家，包括我國的傳染病衛生保健系統面臨著諸多挑戰。一方面新發傳染病不斷涌現，現存的傳染病防治任務繁重;另一方面是不同衛生保健工作者 (如專科醫生和社區醫生)、不同醫療機構 (如專科醫院和社區衛生服務中心)之間所提供的服務存在著巨大的差異。面對這些挑戰，為了在合理控制醫療經費的同時又能加強衛生服務的質量管理，“雙向轉診”的制定被提上了日程。

眾所周知，慢性乙型肝炎 (乙肝)如不能及時控制容易發展為肝硬化，甚至肝癌，對于絕大部分慢性乙肝病毒感染者而言，乙肝病毒的感染可能是終身的。目前，對高血壓、糖尿病等慢性病已有相對較成熟的管理模式［1-2］，但對慢性乙肝病毒感染者尚缺乏有效的診療管理，無成熟的經驗可借鑒。在臨床工作中我們經常看到一些既往沒有規律門診隨訪的患者初診就發現肝硬化，有些已經進展到失代償期，甚至肝癌晚期，失去了最佳的治療機會。因此，在遵循傳染病法規的基礎上，有必要對慢性乙肝病毒感染者建立專科醫院與社區衛生服務中心之間的雙向轉診標準，其既可以解決患者的看病難、看病貴的問題，又可以及時為患者抓住治療機會，預防和延緩肝硬化的發生和進展，降低肝炎的死亡率和肝癌的發生率。為此，本研究對北京市朝陽區慢性乙肝病毒感染者建立的傳染病專科醫院和社區衛生服務中心之間的雙向轉診標準進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 主要依據兩個方面的文獻作為參考，一是查閱5年內國際上4個慢性乙肝防治指南 (中國慢性乙肝防治指南、美國慢性乙肝防治指南、歐洲慢性乙肝防治指南和亞太地區慢性乙肝防治指南［3-6］);第二是參閱國內外對高血壓和糖尿病等慢性病管理和雙向轉診的標準［7-8］。根據對以上資料的收集，為本次研究提供借鑒。

1.2 建立隊列 隨機篩選北京市朝陽區常住人口中慢性乙肝病毒感染者進入研究隊列，通過患者回答調查表，對患者在社區衛生服務中心和地壇醫院就診的次數、費用、住院天數和雙向轉診的現狀等進行初步的了解。

1.3 專家咨詢活動 遴選慢性乙肝診治方面的知名專家和有一定社區衛生服務經驗的社區醫生組成慢性乙肝病毒感染者雙向轉診制定小組。經過多輪會議討論，制定出慢性乙肝病毒感染者雙向轉診的制度、標準和流程。

1.4 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性乙肝病毒感染者雙向轉診的可行性分析 本研究從兩個方面探討慢性乙肝病毒感染者雙向轉診的可行性，一是社區醫生對慢性乙肝相關知識的知曉情況;二是慢性乙肝病毒感染者對到社區衛生服務中心就診的接受程度。

2.1.1 在北京市某一行政區所有的社區衛生服務中心隨機抽取社區醫生共102名，對他們進行慢性乙肝病毒感染相關知識的知曉情況調查。結果顯示，社區醫生對乙肝傳染性的判斷、保護性抗體的意義、乙肝五項的解讀、母嬰傳播阻斷措施和重型肝炎臨床分型的知曉率令人較為滿意。對乙肝抗病毒指征、肝硬化失代償期并發癥、乙肝抗病毒藥物分類、乙肝病毒攜帶者定義和肝癌篩選方法的知曉率較低，但經過培訓后知曉率大幅提高，差異均有統計學意義 (P＜0.05)，提示培訓后由社區醫生承擔雙向轉診的任務是可行的。培訓的方式為將102名社區醫生集中進行乙肝診療知識講座，并發放培訓教材，時間為12學時，培訓師資為北京地壇醫院從事傳染病臨床工作的副主任醫師或主任醫師，于培訓前后分別進行閉卷考試。具體結果見表1。

表1 培訓前后醫生對乙肝相關知識的知曉率比較［n(%)］Table 1 Comparison of doctors'knowledge awareness of hepatitis B before and after training

2.1.2 本研究對入組的650例慢性乙肝病毒感染者到社區醫院就診的意愿進行了調查，結果顯示有近一半的患者 (312例，48.0%)愿意參加包括到社區醫院就診的雙向轉診模式;但仍有338例患者 (52.0%)不愿意到社區醫院就診，不愿意到社區就診的影響因素主要有:擔心歧視53例 (15.7%)，醫生業務水平133例 (39.3%)，藥物種類118例 (34.9%)，檢驗準確性102例 (30.2%)。提示仍然需要對社區醫院硬件的改善和社區醫生的專業水平提高做進一步的努力。

2.2 慢性乙肝病毒感染者的雙向轉診標準

2.2.1 慢性乙肝病毒攜帶者的雙向轉診標準 具體見表2。

2.2.2 慢性乙肝患者雙向轉診標準 具體見表3。

2.3 慢性乙肝病毒感染者雙向轉診流程 具體見圖1。

表2 慢性乙肝病毒攜帶者的雙向轉診標準Table 2 Two-way referral standard of chronic hepatitis B virus carrier

表3 慢性乙肝患者雙向轉診標準Table 3 Two-way referral standard of chronic hepatitis B patients

圖1 慢性乙肝病毒感染者雙向轉診流程Figure 1 Process of two-way referral of chronic hepatitis B infection

3 討論

慢性乙肝病毒感染者的臨床經過分為不同的階段，因各階段的臨床表現不同形成不同的疾病譜。雙向轉診模式在國外的就診過程中非常多見［9］，特別對于常見病如高血壓、糖尿病等在我國已經進行了較深入的探討，但對于慢性乙肝病毒感染者的雙向轉診尚未見報道。本研究根據疾病的不同階段，通過查閱慢性乙肝診治指南、專家討論和建立隊列研究的方法，制定了不同的專科-社區醫院雙向轉診模式，這樣既能使醫療資源得到更合理的應用，又可在專科醫院與社區衛生服務中心之間形成業務聯動、優勢互補、疾病診治連續化管理的機制，從而解決群眾看病難、看病貴的問題。

3.1 雙向轉診的可行性 雙向轉診是否可行除了客觀環境外，取決于三個群體:專科醫生、患者和社區醫生。專科醫生由于有足夠的專業知識，有能力執行雙向轉診的任務，但對于患者和社區醫生這兩個環節可能存在一定的障礙。本研究對社區醫生關于慢性乙肝相關知識的調查中發現，一些醫生對有些慢性乙肝病毒感染的基本知識了解甚少，尚難擔負雙向轉診的任務，但經過系統的培訓后，知曉率會大幅度提高。隊列研究是研究傳染病常見的臨床流行病學方法［10］，本研究對建立的隊列研究分析發現，患者對到社區衛生服務中心就診還有很多顧慮，約一半患者不愿到社區衛生服務中心定期復查，這里面既有對社區醫生專業知識水平的不信任，也有諸如乙肝歧視、檢查是否準確、藥物種類不全等客觀因素的影響，因此消除患者的顧慮，使其積極配合雙向轉診還有很多的工作環節需要理順。

3.2 雙向轉診條件 第一，要取得上級管理部門的支持，要建立一個管理部門，能協調各方面的技術力量來完成轉診流程;其次，社區醫生和專科醫生都要有較強的責任心，要有積極的參與意識，因為在轉診的整個過程中，這兩個方面的醫生起著主導地位;第三，患者要充分知曉雙向轉診的必要性，要知道這對患者本人有何益處，知道雙向轉診的程序，這樣才能取得他們的配合;最后，整個運行過程要一定的資金支持，要給予參與的醫生和相關的醫療部門一定的勞動補償。

3.3 雙向轉診尚待解決的問題 首先是社區衛生人員對慢性乙肝病毒感染的臨床專業知識欠缺，能力不足，不能取得患者的信任;其次，社區醫院缺乏完善的檢測儀器和相應的藥物，患者仍不得不每個月到專科醫院去買藥;第三，醫保制度的限制影響患者對醫院的選擇，第四，社區衛生工作人員沒有足夠的人力隨訪患者;第五，資金沒有到位影響了轉診醫生的積極性，影響了機制的運轉。

3.4 今后的策略 首先，要經常對社區醫生進行慢性乙肝病毒感染的基礎知識培訓，不斷提高其專業水平，為此本課題組已經多次組織了面向社區醫生的培訓班，并取得了較好的效果;其次，社區醫院要準備治療的基本藥物，不要讓患者因簡單的問題輾轉到專科醫院;第三，國家政策的導向非常重要，適當提高患者在社區衛生服務中心就醫報銷的比例，引導患者到社區就診;最后，要給社區醫院配備足夠的人力，并給予一定的資金支持，提高社區醫生對雙向轉診的積極性。

總之，慢性乙肝病毒感染者的雙向轉診模式尚在初步探討階段，本研究在制定雙向轉診的標準和流程中雖然參考了糖尿病、高血壓等較成熟的雙向轉診模式，但仍有很多問題亟待解決，如肝炎歧視問題、消毒隔離問題、患者病情的保密問題等。我們將以此研究為契機，為探討適合本病特點和我國國情特色的慢性乙肝病毒感染者的疾病診療和管理模式提供一定的參考。

1 梁萬年，曹紅霞，路孝琴，等.城市社區2型糖尿病診治臨床路徑的設計及雙向轉診機制的建立 ［J］.中華全科醫師，2005，4(3):156-161.

2 梁萬年，曹紅霞，路孝琴，等.城市社區高血壓臨床路徑的研制及雙向轉診機制的建立 ［J］.中國全科醫學，2005，8(6):433-436.

3 European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B ［J］.Journal of Hepatology，2009，50:227-242.

4 中華醫學會肝病學分會，感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2005，13(12):881-891.

5 Lok AS，McMahon BJ.Chronic Hepatitis B:Update 2009 ［J］.Hepatology，2009，50(3):1-36.

6 Liaw YF，Leung N，Guan R.Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:a 2005 update ［J］.Liver Int，2005，25(3):472-489.

7 劉民，曹紅霞，梁萬年，等.城市社區2型糖尿病雙向轉診路徑應用的評價研究 ［J］.中國全科醫學，2005，8(5):347-349.

8 嚴春澤.城市社區高血壓病雙向轉診機制的建立與實施 ［J］.中華醫院管理雜志，2006，22(7):464-466.

9 Paltiel O，Ronen I，Polliack A，et al.Two-way referral bias:evidence from a clinical audit of lymphoma in a teaching hospital［J］.Clin Epidemiol，1998，51(2):93-98.

10 Beckmann N，Bujra J.The'Politics of the Queue':The Politicization of People Living with HIV/AIDS in Tanzania ［J］.Dev Change，2010，41(6):1041-1064.