超聲骨刀配合渦輪鉆拔除下頜阻生智齒的臨床研究

喬 峰，陳 剛

（天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科，天津300070）

隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)一步推廣，微創(chuàng)牙槽外科發(fā)展迅速[1]。微創(chuàng)拔牙理念的引入，對(duì)手術(shù)操作高精確性、創(chuàng)傷小、高效性的要求越來越高。基于微創(chuàng)外科手術(shù)對(duì)精確性和安全性的需要而出現(xiàn)的超聲骨刀可以最大程度地避免損傷神經(jīng)、血管和軟組織，開啟了骨切割和骨整形的新時(shí)代[2-3]。本研究觀察了超聲骨刀配合渦輪鉆在復(fù)雜下頜阻生齒拔除術(shù)中的應(yīng)用情況，并與單獨(dú)使用渦輪鉆拔牙法進(jìn)行對(duì)比探討其優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 選取擇期拔除下頜低位水平阻生齒患者60例共120顆智齒，具備鄰牙阻力、骨阻力、雙根(圖1)。男28例，女32例；年齡20~28歲。采用隨機(jī)分組自身交叉對(duì)照設(shè)計(jì)將患者分為兩組，A組一側(cè)先用超聲骨刀配合渦輪鉆（實(shí)驗(yàn)組）拔除，另一側(cè)單獨(dú)用渦輪鉆（對(duì)照組）拔除。B組順序相反。每側(cè)操作至少間隔2月。所有的拔牙操作均采用預(yù)約制，在同一時(shí)間和地點(diǎn)由同一名醫(yī)生及護(hù)士完成。術(shù)后測(cè)量評(píng)估均由第三名無醫(yī)學(xué)背景的文秘人員獨(dú)立操作。所采用超聲骨刀型號(hào)：Mectron。產(chǎn)地意大利。

圖1 典型病例全景片示雙側(cè)對(duì)稱低位水平阻生智齒Fig 1 Panoramic film of typical case showed the low level of bilateral symmetry of impacted wisdom teeth

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下所有條件的患者：（1）20~28歲青年、健康患者；（2）左右下頜對(duì)稱低位水平阻生智齒，具備鄰牙阻力、骨阻力、雙根；（3）患者愿與本研究合作，良好依從性，術(shù)后能堅(jiān)持隨訪；（4）雙側(cè)磨牙區(qū)牙齦無局部急慢性炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：有以下情況之一的患者：（1）有拔牙禁忌證、全身及系統(tǒng)性疾病；（2）有精神類疾患，對(duì)拔牙操作高度恐懼緊張，耐受差；（3）口頜系統(tǒng)檢查異常。

兩組患者的年齡、性別、拔牙難度等相關(guān)因素的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者進(jìn)入研究時(shí)均予以告知并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)攝X線片，明確患牙情況及其與周圍組織的關(guān)系，進(jìn)行阻力分析。實(shí)驗(yàn)組采用超聲骨刀配合渦輪鉆去除牙和骨阻力拔牙，對(duì)照組單純采用渦輪鉆拔除。常規(guī)消毒鋪巾，局麻下切開、翻瓣、去骨、分牙、挺出脫位。局麻藥均為2%利多卡因阻滯麻醉下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)。軟組織切口及縫合均一致。整個(gè)手術(shù)過程中不間斷的金屬吸唾器將血、唾液、水、牙及骨的碎片及時(shí)吸干并記錄出血量。拔牙后牙槽窩內(nèi)不放任何藥物，拉攏縫合拔牙創(chuàng)口，術(shù)后觀察1 h無異常患者方可離院。術(shù)后常規(guī)抗感染治療3~5 d，術(shù)后5 d復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者拔牙時(shí)間 從麻醉起效手術(shù)開始（切開黏膜時(shí)）至手術(shù)結(jié)束（縫合結(jié)束時(shí)）。記錄兩組時(shí)間（min）。

1.3.2 兩組患者術(shù)后腫脹程度及評(píng)價(jià)指標(biāo) 腫脹程度采用線測(cè)量法，用粗線測(cè)量口角至耳垂距離再加外眥至下頜角距離。頰部測(cè)量距離=（口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離）/2。評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1）無腫脹0：外觀基本正常，線測(cè)量法術(shù)后與術(shù)前相差<2 mm；（2）輕度腫脹Ⅰ：外觀腫脹輕微，線測(cè)量法術(shù)后與術(shù)前相差2~6 mm之間；（3）中度腫脹Ⅱ：外觀腫脹明顯，線測(cè)量法術(shù)后與術(shù)前相差<6~12 mm之間；（4）重度腫脹Ⅲ：外觀腫脹嚴(yán)重，線測(cè)量法術(shù)后與術(shù)前相差>12 mm。

1.3.3 兩組患者術(shù)后張口受限程度及評(píng)價(jià)指標(biāo) 用卡鉗測(cè)量，以患者上下中切牙間距為標(biāo)準(zhǔn)，大于20 mm為0度，15~20 mm為Ⅰ度，10~15 mm為Ⅱ度，10 mm以下為Ⅲ度。

1.3.4 兩組患者術(shù)中出血量評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后吸引器瓶液體量，估計(jì)整個(gè)手術(shù)術(shù)中出血量。整個(gè)過程有護(hù)士準(zhǔn)確記錄用水量，以便精確記錄出血量。

1.3.5 術(shù)后疼痛程度 采用10點(diǎn)視覺模擬標(biāo)尺表（VAS）疼痛分析量表。記錄每組VAS值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行分析。手術(shù)時(shí)間及出血量采用二階段交叉設(shè)計(jì)定量資料的方差分析。術(shù)后腫脹、張口受限等級(jí)資料采用結(jié)果變量為單向有序的R×C列聯(lián)表資料Ridit分析。疼痛VAS值用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 60例患者依從性良好，隨訪資料完整全部進(jìn)入結(jié)果分析。兩側(cè)阻生齒均順利實(shí)施手術(shù)，120次拔牙操作中6例出現(xiàn)術(shù)中斷根并將其取出。對(duì)照組中3例出現(xiàn)暫時(shí)性下唇麻木，實(shí)驗(yàn)組中未出現(xiàn)。

2.2 兩組患者拔牙時(shí)間比較，實(shí)驗(yàn)組小于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。腫脹程度、張口受限均為實(shí)驗(yàn)組小于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。術(shù)后疼痛程度VAS值實(shí)驗(yàn)組（5.508±1.59）小于對(duì)照組（5.823±1.42）（P<0.05）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間及出血量(n=60，±s)Tab 1 The bleeding and time of operation between the experimental group and control group(n=60，±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間及出血量(n=60，±s)Tab 1 The bleeding and time of operation between the experimental group and control group(n=60，±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL 16.838±0.41720.903±0.41747.4960.000實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組FP）4.413±0.1015.672±0.10177.7560.000

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥Ridit分析Tab 2 Ridit analysis of postoperative complications between the experimental group and control group

3 討論

下頜低位水平阻生智齒位置低、鄰牙及骨阻力大、手術(shù)難度大、時(shí)間長因而創(chuàng)傷也大。筆者認(rèn)為既要微創(chuàng)又要高效率才能實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷最小。微創(chuàng)拔牙的理念是減少創(chuàng)傷，降低不良反應(yīng)，盡量少去骨或者不去骨而是多分牙[4]，但是在復(fù)雜情況下去骨是必須的。在軟組織創(chuàng)傷一致的情況下，去骨是決定術(shù)后創(chuàng)傷的主要原因，骨損傷越小，術(shù)后反應(yīng)越小，恢復(fù)越快。渦輪機(jī)拔牙法已被證實(shí)比傳統(tǒng)劈鑿法更有優(yōu)勢(shì)，也代表了微創(chuàng)牙槽外科發(fā)展方向。但渦輪機(jī)轉(zhuǎn)速高產(chǎn)熱大，冷卻水不易進(jìn)入產(chǎn)熱部位，導(dǎo)致一定骨損傷。如何進(jìn)一步減少骨切割的損傷與不良反應(yīng)，是微創(chuàng)牙槽外科應(yīng)考慮的問題。超聲骨刀[2-5]屬于冷切割、微振動(dòng)，大量的冷卻水在刀頭和術(shù)區(qū)準(zhǔn)確地形成水霧，保證創(chuàng)口溫度在42℃以下，因而幾乎沒有骨損傷[5]。

以往的研究只是單獨(dú)比較超聲骨刀與渦輪鉆拔牙的優(yōu)缺點(diǎn)[6]。本研究將超聲骨刀及渦輪鉆結(jié)合使用，闡述微創(chuàng)與高效的關(guān)系：前者切骨效率高、骨損傷小，更好地實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)操作，但分牙效率很低；后者骨損傷大，但切牙效率極高；兩者結(jié)合既實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)的目的又達(dá)到了高效的目的。本組臨床病例中，實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組所用時(shí)間縮短近5 min。分析其原因主要是超聲骨刀提高手術(shù)的精確程度，水霧豐富，術(shù)野清晰，切骨時(shí)無震動(dòng)且效率高；而渦輪機(jī)轉(zhuǎn)速大對(duì)堅(jiān)硬的牙體組織切割效率明顯高。用超聲骨刀去骨后用渦輪機(jī)分牙，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間且實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)目的。由于工作頻率的關(guān)系超聲骨刀適合骨切割，但是對(duì)于橫斷牙體的操作超聲骨刀并不具備很高的效率，磨牙的效率很低，這也是分牙為什么不用它的原因。

對(duì)下頜阻生智齒拔除創(chuàng)傷控制的研究認(rèn)為拔除難度預(yù)判、手術(shù)操作合理技術(shù)、藥物處理是手術(shù)創(chuàng)傷大小的主要原因[7-8]。筆者認(rèn)為復(fù)雜下頜智齒拔除創(chuàng)傷來源主要為骨損傷。骨灼傷及骨擠壓傷形成的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后疼痛、腫脹、開口受限的主要原因。因此良好的手術(shù)視野、精確地控制骨切割范圍、盡量減少去骨是減少損傷的基礎(chǔ)。超聲骨刀形成的空泡效應(yīng)出血少保證良好清晰視野，配合多角度刀頭，可以實(shí)現(xiàn)精確骨控制和潛層去骨，而渦輪機(jī)在深部時(shí)操作不便，很難精確控制，增加手術(shù)時(shí)間同時(shí)術(shù)野不清、集中產(chǎn)熱導(dǎo)致骨灼傷加重。本方法在拔除下頜阻生智齒創(chuàng)傷控制方面正是通過合理設(shè)計(jì)微創(chuàng)技術(shù)操作減少手術(shù)時(shí)間，達(dá)到降低創(chuàng)傷的目的。其中操作技術(shù)的合理性和微創(chuàng)性是首要的，在此基礎(chǔ)上提高切割效率縮短手術(shù)時(shí)間。超聲骨刀骨切割效率高且創(chuàng)傷小，具有選擇性切割功能，但對(duì)牙切割效率低。一般不會(huì)造成軟組織損傷，安全性明顯提高[9-10]。因此在創(chuàng)傷控制方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。同時(shí)術(shù)后引起下唇麻木神經(jīng)損傷的幾率大大降低[11]。超聲骨刀也特別適合在第二磨牙遠(yuǎn)中根方操作，在去除骨阻力的同時(shí)保護(hù)第二磨牙的牙根及下牙槽神經(jīng)不被損傷，同時(shí)對(duì)第二磨牙牙周組織的恢復(fù)并無明顯影響。本實(shí)驗(yàn)中對(duì)照組出現(xiàn)3例術(shù)后暫時(shí)下唇麻木的情況，而實(shí)驗(yàn)組并未出現(xiàn)。

本實(shí)驗(yàn)采用二階段交叉設(shè)計(jì)、個(gè)體自身作為對(duì)照，盲法設(shè)計(jì)，年齡范圍為年輕成年人。有效避免拔牙順序及個(gè)體差異對(duì)結(jié)果的影響。兩次操作間有“洗脫期”，同一術(shù)者操作也減少了術(shù)者偏倚。盡可能消除或降低非實(shí)驗(yàn)因素的影響。此種設(shè)計(jì)在以往的研究中未見報(bào)道。同時(shí)，筆者也認(rèn)為在應(yīng)用超聲骨刀時(shí)護(hù)理配合很重要，默契的醫(yī)護(hù)配合也是順利實(shí)施的關(guān)鍵[12]。超聲骨刀與渦輪機(jī)結(jié)合將形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更好體現(xiàn)微創(chuàng)牙槽外科的特點(diǎn)，同時(shí)也可以作為渦輪機(jī)法操作的一種改進(jìn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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