高頻超聲在掌腱膜攣縮癥手術(shù)治療中的應(yīng)用價值

田曉芳 宓 士軍 馬 秀清 周廣軍

掌腱膜攣縮癥(Dupuytren氏攣縮癥)早期不易觸到掌腱膜的增厚，癥狀發(fā)展到一定程度后才容易診斷，給疾病的診斷帶來了困難，并有長期誤診的報道［1］。此項研究是探討高頻超聲對掌腱膜攣縮癥的診斷價值并對手術(shù)治療的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年至2010年，我院應(yīng)用高頻超聲診斷手掌腱膜攣縮癥8例，其中男6例，女2例;年齡57～71歲，平均年齡64歲;左側(cè)3例，右側(cè)4例，雙側(cè)1例;其中累及一側(cè)環(huán)指5例，累及一側(cè)環(huán)、小指2例，累及雙側(cè)示、中、環(huán)、小指1例;Meyerding分類法，1級1例，2級2例，3級5例。所有病例均無外傷史及家族史，臨床表現(xiàn):患指均屈曲攣縮畸形，手掌可見弓弦樣繃起，3指于近節(jié)指骨水平可觸及硬結(jié)，4指于手掌尺側(cè)可觸及硬結(jié)，其余患指未觸及明顯硬結(jié)，與皮膚粘連緊密，壓痛不明顯，手指伸直受限。

1.2 方法 應(yīng)用美國飛利浦SONOS-4500型超聲儀和日本ALOKA10型超聲儀，探頭頻率11～13 MHz。探頭位于手掌側(cè)攣縮區(qū)域，并與健側(cè)對比。手指部位攣縮探頭位于指掌側(cè)和側(cè)方，觀察掌腱膜的厚度并讓手指進行屈伸活動，觀察皮膚、皮下組織、掌腱膜、腱鞘和肌腱的動態(tài)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 超聲聲像圖表現(xiàn):水平面觀察攣縮掌腱膜呈稍低回聲，較健側(cè)增厚，矢狀面觀察，患側(cè)掌腱膜回聲稍低，攣曲增厚，動態(tài)觀察掌腱膜與皮膚以及腱鞘連接緊密，但與肌腱界限清晰，無粘連表現(xiàn)。其中1例雙側(cè)掌腱膜攣縮多普勒超聲顯示指掌側(cè)固有神經(jīng)及動脈走形迂曲較重。根據(jù)超聲提示制定術(shù)前計劃，備大面積游離植皮供區(qū)，告知患者指體壞死可能性。

2.2 術(shù)中與超聲對比 術(shù)中所見掌腱膜明顯增厚、攣縮，與皮膚及腱鞘緊密粘連，但肌腱滑動未受影響，與超聲表現(xiàn)相符合。手術(shù)銳性剝離，保護指掌側(cè)固有神經(jīng)及動脈，切除攣縮的掌腱膜，皮膚缺損處行游離植皮術(shù)。切除的掌腱膜經(jīng)病理證實為硬化的纖維組織，符合掌腱膜攣縮癥病理特征。

2.3 典型病例 患者，男，71歲，主因右手環(huán)指屈曲攣縮畸形10年入院。查體:右手環(huán)指掌側(cè)皮膚屈曲攣縮，可觸及硬結(jié)，皮膚彈性及移動性差，背伸受限。應(yīng)用日本ALOKA10型超聲儀檢查:右環(huán)指掌腱膜水平面與矢狀面與健側(cè)相比明顯增厚并有攣縮屈曲的凹陷(圖1、2)。切除攣縮的掌腱膜，切除組織做病理檢驗:為成纖維細胞并有玻璃樣變性。

圖1 水平面攣縮掌腱膜較正常掌腱膜明顯增厚，回聲稍低

圖2 矢狀面攣縮掌腱膜屈曲凹陷

3 討論

掌腱膜攣縮癥是Dupuytren于1832年作了詳細的報告，之后，歐美國家也有大量的報告［2］。該疾病主要以皮下結(jié)節(jié)和纖維束帶為特征，導致手指繼發(fā)性屈曲攣縮畸形并伴有皮下脂肪變薄、皮膚與病變處粘連凹陷。其診斷主要是依靠臨床癥狀和體征，缺乏影像學的診斷依據(jù)。因為對病變范圍、侵及深度通過查體很難判斷，因此手術(shù)切除范圍、深度難以掌握，導致術(shù)后功能不理想。

超聲檢查具有以下優(yōu)點:(1)手部組織結(jié)構(gòu)表淺，適合高頻超聲檢查［3］。能實時觀察病變增厚掌腱膜的部位、厚度以及和鄰近組織的動態(tài)關(guān)系，為明確診斷提供了可靠的影像學依據(jù);(2)超聲對病變部位可以進行多方位、多切面的掃查，能確定掌腱膜攣縮增厚的范圍、病變侵及深度，為手術(shù)切除掌腱膜病變區(qū)域，保留正常組織作出客觀指導;(3)超聲能夠?qū)κ中g(shù)后病變組織切除做出正確評估，并可以指導臨床早期進行功能訓練;(4)超聲檢查操作簡單、價格低廉、實時動態(tài)、無創(chuàng)可重復的特點更易被患者接受。

盡管超聲對診斷和治療具有很高的臨床應(yīng)用價值，但是超聲操作的水平直接影響效果。因此在檢查過程中應(yīng)該注意以下幾點:(1)探頭的位置，掃查手指時必須處于手指的水平面和矢狀面，水平面可以觀察掌腱膜的厚度，矢狀面可以在動態(tài)下觀察皮膚、掌腱膜、腱鞘以及肌腱的關(guān)系，明確病變范圍，并在體表標示需要切除范圍;(2)因為手指軟組織少，脂肪薄，應(yīng)選用10～13 MHz高頻探頭，低濾波、增益調(diào)至最大無噪聲出現(xiàn);(3)操作時適當增加耦合劑，探頭輕放，把持要穩(wěn)，適當加壓，局部放大，仔細關(guān)節(jié)周圍情況;(4)重視動態(tài)觀察。超聲檢查最大的優(yōu)勢在于能夠?qū)崟r動態(tài)檢查，因此在檢查過程中要注意在主、被動活動下觀察肌腱的轟動幅度，以便判斷手術(shù)預后。

手術(shù)過程要注意以下幾點:(1)要根據(jù)超聲所掃查的進行切除，特別是病變異常增厚的纖維，掌腱膜攣縮的發(fā)生可能與某一部位多方向走行的纖維在致病因素作用下異常增生有關(guān)［4］，要保證攣縮纖維組織切除徹底。(2)要根據(jù)超聲所掃查的正常皮膚及皮下組織的厚度，在切除徹底的基礎(chǔ)上要保留足夠的皮膚，減少手術(shù)后皮膚壞死，如果過薄，術(shù)前要告知患者及家屬;(3)手術(shù)要盡可能縮短時間，超過45 min以上會增加感染和纖維化的機會［5］;(4)使用銳性切除，減少鈍性剝離，止血要徹底，減少手術(shù)后局部血腫機化，影響功能;(5)手術(shù)后2周做超聲復診，觀察局部傷口情況，指導手術(shù)后正規(guī)康復練習。

綜上所述，高頻超聲能為手掌腱膜攣縮癥的診斷提供可靠的客觀影像學依據(jù)，能有效減少此種疾病的誤診和漏診，并為手術(shù)及術(shù)后康復訓練提供指導，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 鄧忠虎，王玉祿.掌腱膜攣縮癥長期誤診26例報告.中國矯形外科雜志，2002，10:742.

2 津下健哉，李炳萬主譯.實用手外科學(上).第1版.長春:吉林人民出版社，1990.205-210.

3 朱淑娥，張曉光.掌腱膜攣縮癥的高頻超聲表現(xiàn)一例.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2009，6:958-959.

4 熊革，栗鵬程，薛云皓，等.掌腱膜橈側(cè)攣縮的臨床特點與治療.中華手外科雜志，2004，20:221-223.

5 劉勇，張娉霞，段家波，等.拇指掌腱膜攣縮癥二例.中華手外科雜志，2009，25:191.