參麥注射液對連續性血液凈化用于MODS患者中呼吸和循環障礙功能改善的時效性影響

李澤民 王 雪花 趙 建榮 陳 敏 王 海芳 卜 貴峰 高淑霞

多臟器功能障礙綜合征(MODS)是ICU患者最常見的死亡原因之一，連續血液凈化可平穩有效清除內源和(或)外源毒素，在治療MODS取得很大進展，在多臟器功能障礙患者治療中起關鍵作用，近年多有報道參麥注射液用于休克治療，而用于MODS治療較少。本研究目的是為明確參麥注射液對持續血液凈化治療在多臟器功能障礙綜合征應用的時效性影響，提供參麥注射液在多臟器功能障礙綜合征治療中的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月至2010年12月間我院ICU中同時具備呼吸、循環功能障礙的MODS患者40例，隨機分為對照組與治療組，每組20例。對照組男13例，女7例;年齡43～81歲，平均年齡(59±15)歲;APACHEⅡ評分(22±4)分，嚴重肺感染4例;重癥胰腺炎3例，心肺驟停復蘇后1例，胸外傷1例，藥物中毒1例。治療組中男14例，女6例;年齡41～84歲，平均年齡(54±13)歲;APACHEⅡ評分(23±5)分，腸道感染5例，嚴重肺感染3例，腹部手術后3例，重癥胰腺炎4例，心肺驟停復蘇后2例，胸外傷1例，肝膿腫1例，藥物中毒1例。MODS中器官功能障礙判斷，肺、肝、腎、腦參照Marshall標準;循環功能障礙按有無休克判斷。

1.2 方法

1.2.1 常規治療:全部患者進行常規治療包括病因治療、維持內環境平衡及營養支持治療等。

1.2.2 血管活性藥物的應用:所有患者在容量復蘇的基礎上均予微量注射泵持續泵點多巴胺，在多巴胺用量 ＞15 μg·kg－1·min－1時血壓仍未達到控制目標者加用去甲腎上腺素，目標控制 CVP于8～12 cm H2O，平均動脈壓 ＞65 mm Hg，當平均動脈壓＞80 mm Hg時，先遞減去甲腎上腺素用量至停，后遞減多巴胺用量至停用。

1.2.3 呼吸機支持治療:觀察患者全部給予呼吸機輔助呼吸，選用PS+PEEP模式，呼吸頻率f設定為15次/min，壓力支持值PS根據具體病情調整，PEEP調整范圍為3～16 cm H2O，目標:潮氣量8～10 ml/kg;PO2＞60 mm Hg，SPO2＞90%，每分通氣量＞5 L。后根據患者呼吸功能恢復情況，漸降低呼吸機條件，直至脫機。

1.2.4 連續血液凈化治療方法:全部患者均采用Seldinger技術經股靜脈建立血管通路，血濾用中心靜脈置管使用ABLE 11.5Fr-16cm(佛山市南海百合醫療科技有限公司);采用瑞典金寶公司生產的prisma機及prisma M100 preSET AN69血濾器進行治療，為前稀釋法A+B液構成完整置換液，A液為置換基礎液，速度3 000～4 000 ml/h，B液(碳酸氫鈉)用量根據A液用量及動脈血氣檢查結果決定，電解質調整根據患者具體檢查結果調整，血流量150～180 ml/h，凈超濾量根據患者容量負荷和病情需要隨時調整，根據患者具體凝血功能選擇普通肝素或無肝素抗凝法，但均用含肝素25 U/L的等滲鹽水預充濾器及體外循環通路。選用連續性靜-靜脈血液濾過CVVH模式，體外加溫溫度設定視患者當時體溫與末梢循環情況決定，8～12 h更換濾器，24 h連續治療，保證上機時間＞20 h/d。

1.2.5 治療方法:2組同時接受上述治療，治療組在此基礎上給予參麥注射液100 ml(河北神威藥業有限公司生產批號國藥準字Z13020887)2/d經中心靜脈置管輸入，其中100 ml在CVVH治療前輸入，對照組在相同時間給予0.9%氯化鈉注射液100 ml輸入。

1.3 觀察指標 分別觀察記錄2組CBP治療前及治療后3、6、12、24、48、72 h的呼吸和循環指標值，循環指標包括:平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及維持基本血壓所用多巴胺;呼吸功能監測指標包括:氧合指數FIO2/PO2、呼吸頻率(f)、呼吸機壓力支持值(PS)。

2 結果

2.1 療效比較 對照組中3例于治療過程中死亡，2例在治療過程中因經濟原因放棄治療而自動出院。治療組20例中，2例于治療過程中死亡，2例于治療過程中放棄治療出院，1例病情穩定好轉后轉出ICU，后突發猝死。

2.2 循環功能改變 治療組與對照組相比，在3 h內治療組多巴胺用量較對照組相比有明顯下降，6 h時治療組心率、MAP較對照組明顯好轉。見表1。

表1 2組治療前及治療中各時間窗循環功能指標變化n=20，±s

表1 2組治療前及治療中各時間窗循環功能指標變化n=20，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

時間 對照組HR(次/min) MAP(mm Hg) 多巴胺速度(μg·kg－1·min－1)治療組HR(次/min) MAP(mm Hg) 多巴胺速度(μg·kg－1·min－1)CVVH 治療前 129±15 63±15 11.7±5.2 125±12 62±16 12.0 ±4.3 CVVH治療后3 h 125 ±12 63 ±14 14.6 ±2.2 117 ±20 68 ±14 11.6 ±4.9*6 h 119 ±20 67 ±15 12.1 ±3.9 104 ±18* 76 ±11* 8.5 ±3.3#12 h 108 ±19 73 ±11 8.4 ±2.5 95 ±18* 83 ±9# 5.5 ±1.6#24 h 98 ±18 85 ±12 6.6 ±3.8 87 ±11* 92 ±9* 3.2 ±1.8#48 h 92 ±18 91 ±10 3.7 ±2.6 80 ±13* 102 ±12# 1.8 ±1.3#72 h 86 ±16 104 ±13 2.3 ±1.7 73 ±11# 105 ±13 0.7 ±1.9#

2.3 呼吸功能改變 治療12 h治療組患者壓力支持值PS、氧合指數PO2/FIO2、R指標較對照組均好轉。見表2。

3 討論

MODS機制尚未完全明了，目前認為細胞損傷引起器官功能和結構上的改變是導致器官功能衰竭的基礎，多系統器官存在共同的發展途徑，從細胞及亞細胞水平研究發現，線粒體能量代謝的缺陷，氧的攝取和各種底物的利用障礙，ATP生成減少及氧、自由基造成組織損害是MODS的代謝基礎，組織氧利用障礙及細胞能量代謝障礙導致細胞膜離子主動運輸功能紊亂Na+-K+-ATPase活性下降，細胞內儲鈉失鉀，而鈣離子內流增加線粒體內鈣積聚，引起細胞進一步損傷，最后導致細胞死亡。

近年來應用CBP治療MODS取得了顯著的效果。CBP是通過彌散、對流、吸附方式清除多種對機體有害的達大中小分子物質，其治療MODS的機制為［1］為:(1)有效地清除循環中的炎性介質，阻斷炎癥級聯反應，改善全身炎性反應的過程及患者的預后。(2)通過清除間質水分，改善微循環和細胞攜氧力。從而改善組織的氧利用率。(3)持續穩定調控氮質血癥和水電解質及酸堿平衡。(4)為營養及代謝支持創造條件。機體內環境的恢復為維持心、肺、腦、腎功能的正常提供了保證，保證了營養支持和藥物治療的有效進行，從而使患者免疫內穩態機制得以重建。

表2 持續血液凈化治療前及治療中各時間窗呼吸功能指標變化n=20，±s

表2 持續血液凈化治療前及治療中各時間窗呼吸功能指標變化n=20，±s

注:與對照組比較*P ＜0.05，#P ＜0.01

時間 對照組R(次/min) PO2/FIO2(mm Hg) PS(cm H2O)治療組R(次/min) PO2/FIO2(mm Hg) PS(cm H2O)CVVH 治療前 32.2 ±6.7 175 ±43 21.3 ±2.0 34 ±5.9 172 ±45 22.6 ±1.9 CVVH治療后3 h 31.4 ±5.9 182 ±54 20.7 ±3.1 32.4 ±6.2 183 ±4.3 21.4 ±2.1 6 h 30.6 ±4.3 186 ±39 19.8 ±2.4 28.3 ±7.3 195 ±42 18.2 ±4.2 12 h 29.1 ±5.8 198 ±48 18.3 ±2.7 23.3 ±4.7* 232 ±35* 17.2 ±1.8 24 h 25.7 ±4.6 216 ±37 17.2 ±2.1 22.6 ±4.2* 246 ±27* 15.3 ±3.2*48 h 22.5 ±3.2 249 ±46 15.5 ±1.7 20.2 ±3.1# 274 ±21* 12.2 ±2.5#72 h 18.3 ±3.7 282 ±23 12.4 ±1.8 15.5 ±1.6# 301 ±19 9.8 ±1.4#

參麥注射液是由源自金元四大家之一李皋的“生脈散”去五味子后以現代科學方法提純而成［2］。其主要成分為人參皂甙、人參多糖、麥冬皂甙、麥冬黃酮。大量臨床研究證實:參麥注射液能提高低血壓患者的收縮壓、舒張壓、心排血量，顯著改善血流動力學［3］，進一步研究認為:參麥注射液的抗休克、升壓的藥理作用與血管活性藥物有所不同，它不是直接通過神經遞質作用于血管壁，使血管收縮來升高血壓，而是通過刺激和興奮垂體-腎上腺皮質系統，提高機體抗低氧、強心、改善微循環的一系列綜合性調節作用來實現升壓、抗休克作用的［4］，且中藥的臨床應用是多途徑、不同靶位綜合調整機體的抗病力的。研究發現，參麥注射液具有提高血氧分壓和血氧飽和度，降低血二氧化碳分壓，降低血黏度，降低紅細胞集聚指數的作用［5，6］。曹惠玲等［5］發現參麥注射液可抗氧化自由基，能有效地降低內二酮的水平，提高超氧化物岐化酶、谷胱甘肽和谷胱甘肽過化物酶水平，緩解急性肺損傷。

在本研究組，應用參麥注射液患者，在循環方面，對兒茶酚胺的需求量在短時間內較對照組即有明顯降低，且心率、平均動脈壓改善時效性明顯優于對照組，對呼吸功能改變亦表現出時效性的提高。亦有報道參麥注射液聯合復方丹參注射液可改善心肺等臟器功能［7］。表明中藥制劑在MODS治療中，有巨大潛力。

1 Stylianous K，Andress L，Panagiotis D，et al.Rapid fluid moval viacontinuous venovenous hemodiafiltration and oxygen delivery，oxygen consumption and outcome in septie Patient with renal dysfuntion.Dialysis and Transplantation，2005，34:608-615.

2 江光明.參附、參麥注射液研究述評.湖南中醫藥導報，1995，1:36-38.

3 賈連旺，范壽坤.參麥注射液治療原發性低血壓臨床觀察.疑難病雜志，2002，1:22-23.

4 鄭黔雯，黃斌.參麥注射液佐治肺心病急性發作期臨床觀察.貴陽中醫學院學報，2006，28:30-31.

5 曹惠玲，呂士杰，姜艷霞，等.中藥復方參麥注射液對急性肺損傷氧自由基的干預.中國臨床康復，2006，10:67-70.

6 孫少勤，吳娜，崔慧卿，等.參麥注射液對急性白血病化療效及不良反應的影響.河北醫藥，2011，33:37-39.

7 梁建華，鄭獻敏，宋群利，等.參麥注射液聯合復方丹參注射液治療多臟器功能不全綜合征的臨床研究.世界中西醫結合雜志，2008，11:653.