單純封閉與臭氧聯合封閉治療肱骨外上踝炎的療效對比分析

包洪濤 薛 建新 易 永祥 林 建 張 王山 葉 正青 張 繼宗 賀增良

肱骨外上踝炎是一種臨床常見的導致肘關節疼痛的疾病，因與網球、羽毛球、兵乓球愛好者等有關而被命名為“網球肘”?，F在更多的認為“網球肘”是一種職業病，與手、腕及前臂的反復過度使用有關。因其給人們的生產生活帶來較為嚴重的影響，因此探索有效的治療方法成為迫切需要解決的臨床問題。近年來，臭氧應用于臨床治療慢性疼痛取得了良好的效果［1］。本研究嘗試應用臭氧聯合傳統封閉療法治療肱骨外上踝炎，取得了較為滿意的結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收 集2010年1至6月在南京市第二醫院及南京市鼓樓醫院疼痛科就診的肱骨外上踝炎患者共62例，其中男35例35肘，女27例27肘;平均年齡42.7歲;病程1～2個月;優勢肘 4 6例 4 6肘(74.2%)?；贾馐褂们闆r:38例(61.3%)為球類愛好者，其余均為長期從事體力勞動者;所有患者診斷均符合以下幾點［2］:(1)有前臂伸肌的慢性牽拉損傷史;(2)肘外側痛，可波及肘兩側或前臂;(3)肱骨外上髁、橈骨頭及二者之間有局限性、極敏銳壓痛;(4)伸肌腱牽拉試驗(Mills征)陽性，即伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，肘外側出現疼痛;(5)皮膚無炎癥，肘關節活動不受影響，影像學檢查未見其他異常情況。明確診斷后，隨機分為2組:單純封閉治療組(38例38肘)，其中男22例，女16例;臭氧聯合封閉治療組(24例24肘)，其中男13例，女11例。

1.2 治療方法 ( 1)單純封閉治療組:關節外側尋找痛點，在肱骨外上髁附近以痛點為中心消毒，先用2%約1 ml利多卡因在痛點處做一皮丘，換上醋酸潑尼松龍25 mg(1 ml)和2%利多卡因2 ml混合液;穿刺針穿刺至骨膜，推注部分混合液;再退出0.2～0.4 cm，尋找痛點，待患者感到酸脹不適時，向四周緩慢推注剩余藥物，并逐漸退針。(2)臭氧聯合封閉治療組:調節醫用純氧輸出量＞5 L/min，再與醫用臭氧發生儀(ZAMT-80型，中國山東淄博前沿醫療器械有限公司制造)進氣口相連接，打開電源，沖洗去除機器內滯留空氣，調整臭氧輸出濃度為30 μg/ml，注射器收集臭氧5 ml。在完成混合液注射封閉治療的基礎上，由原針孔進針，按混合液注射方法注射完臭氧。所有病例為使藥液能良好彌散，退針后在患處皮外手法按摩5 min，無菌紗布覆蓋，適當休息、制動，1周后按需門診重復就診注射，總注射次數≤4次。在首次治療后，囑托患者加強自我功能鍛煉。所有患者均通過電話、門診復診等方式隨訪3個月，進行療效評估。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分:采用視覺模擬評分法(VAS評分法)［1］，用一條10 cm長的直線，兩端標以0和10，0表示無痛，10表示最痛，讓患者標出其目前疼痛的位置，測量該距離的長度，用以表示疼痛的程度。

1.3.2 Das綜合評分法［2］:根據以下 4 方面進行隨訪評分:①疼痛:無或輕微1分;中度2分;嚴重3分;②滿意度:非常滿意1分;部分滿意2分;不滿意3分;③肘功能:無困難1分;困難2分;極困難3分;④握力:正常1分;弱2分;非常弱3分。所得總分按評分標準分為:優，4分;良，5～6分;中，7～8分;差，9～12分。

1.3.3 重復就診治療次數:患者3個月內因為疼痛癥狀未完全緩解來院重復就診并接受治療(重復封閉間隔時間≥1周)的次數。

1.4 統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用完全隨機設計下χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有62例患者均獲隨訪，其中9例(單純封閉組6例，臭氧聯合封閉組3例)外地患者因復診不便，未獲良好院內隨訪，統計資料由電話隨訪時患者粗略估計所得。

2.1 VAS評分情況 治療前單純封閉組VAS評分與臭氧聯合封閉組比較，差異無統計學意義(t=0.89，P ＞0.05);治療1 d內:2組比較，臭氧聯合封閉治療組較單純封閉組疼痛癥狀改善明顯(t=8.37，P ＜0.05);治療1周后，2組VAS值對比，差異有統計學意義(t=4.11，P ＜0.05);經治療后3個月，2組比較，差異無統計學意義(t=0.75，P ＞0.05)。見表1。

表1 2組治療前后不同隨訪時間點VAS評分比較分，±s

表1 2組治療前后不同隨訪時間點VAS評分比較分，±s

組別 治療前 1天內 1周后 3月內單純封閉治療組(n=38) 7.99 ±0.52 6.47 ±0.96* 4.16 ±1.18# 2.66 ±1.33△臭氧聯合封閉組(n=24) 7.87 ±0.53 4.60 ±0.66* 2.91 ±1.13# 2.95 ±1.69△

2.2 Das綜合評分情況 治療后3個月2組患者Das綜合評分情況:單純封閉組，優(16名)良(12名)中(5名)差(5名)，優良評分(4～6分)率為73.7%;臭氧聯合封閉組，優(14名)良(5名)中(3名)差(2名)，優良評分(4～6分)率為79.2%;2 組比較差異無統計學意義(χ2=0.24，P ＞0.05)。

2.3 患者重復就診治療情況 臭氧聯合封閉療法明顯減少了患者3個月內重復就診治療的次數，2組比較，差異有統計學意義(χ2=8.22，P ＜0.05);其中2 組分別有 57.9%和 20.8%的患者經治療后來院重復就診治療。見表2。

表2 2組治療后3個月內患者重復就診治療次數 例

3 討論

近年來，臨床上許多有關肱骨外上髁炎的治療措施相繼被提出，目前主要的治療方法包括:針灸、藥物治療、功能鍛煉及理療、手術、體外沖擊波等;但是沒有資料顯示哪種治療方法是最好的;事實上也沒有那種治療方法可以維持較長的時間［3］。Hay等［4］的研究發現:局部注射皮質醇激素封閉治療的療效優于其它方法;而且他認為至少是在封閉后的六周內可以有效地緩解患者的疼痛癥狀。隨后的研究也證實:局部皮質醇注射封閉可作為治療肱骨外上髁的有效手段，但是復發率較高，遠期療效不確定［5］。

臭氧是一種性質極不穩定的，由三個氧原子組成的強氧化劑。適當濃度的臭氧，在人體內可作為生理活性因子，刺激人體產生多種生物效應，因此其在醫學上的作用也越來越得到人們的重視。目前臭氧已經應用于骨關節疾病、抗自由基防衰老、中風、病毒性肝炎、創傷以及癌癥等疾病的治療或輔助治療。其對骨關節疾病的治療可能與如下幾種機制有關:(1)止痛作用，臭氧可以作用于神經末梢，進一步通過刺激抑制性中間神經元和釋放腦啡肽來激活抗傷害系統產生所謂的“化學針灸”止痛效果;(2)抗炎作用，臭氧可以通過誘導抗氧化酶的過度表達以中和過量的活性氧;并且可以刺激拮抗性細胞因子和免疫抑制因子IL-10和TGFβ1的釋放，擴張血管，改善回流，促進炎癥吸收;(3)減輕局部組織缺氧，臭氧可使紅細胞內2，3-DPG含量增加，使氧合血紅蛋白解離曲線右移，增加氧氣的釋放;同時，臭氧可以促使內皮細胞釋放一氧化氮，舒張血管，在減輕局部組織缺氧的同時，也促進了炎癥的消退［6］。因此國內有學者認為:復合藥物局部注射治療骨關節疾病的療效優于單純藥物局部注射治療［7］。

本研究在基于以上理論探討的成果之上，以肱骨外上髁炎患者為研究對象，選用單純藥物封閉治療組進行對照，對臭氧聯合藥物封閉治療在肱骨外上髁炎中的療效進行了初步探討。結果顯示:治療后1 d內、1周后臭氧聯合封閉治療組較單純封閉治療組疼痛癥狀明顯改善(P＜0.05);甚至我們在給患者注射完臭氧后皮外按摩的過程中，即感到患者的局部軟組織瞬時張力明顯降低，而單純封閉治療組卻未見出如此迅速的效果;在注射后的1 d內，臭氧聯合封閉治療組患者對治療的滿意程度也明顯高于對照組。治療后3個月內，多數單純封閉治療組患者(57.9%)，反復來院重復就診并接受再次或多次的重復藥物注射治療;而臭氧聯合封閉治療組多數患者(79.2%)一次性注射后癥狀即獲明顯改善，亦未重復接受注射治療。但截止到3個月的隨訪過程，我們也發現:2組肘關節綜合評分之間差異并無統計學意義(P ＞0.05)。

盡管臭氧對骨關節疾病的治療效果是確切的，治療效應也隨著濃度的增大而增加;但是因為其具有很強的氧化性和細胞毒性，可氧化和損傷周圍組織，因此對其過度應用或濫用可能會導致無法預測的結果;所以注射時應嚴格控制臭氧濃度。Zhou等［8］認為:60 μg/ml的臭氧，在短時間(注射后 2 和 4 h)即可導致星形膠質細胞的損害;而20 μg/ml和40 μg/ml的臭氧，卻未對膠質細胞產生這種明顯的損害作用;因此我們選擇的臭氧濃度為30 μg/ml。本研究還發現，在治療后的相當長一段時間里患肢應保持制動及避免負重;而且后續的功能鍛煉也是必須的。

綜上所述，單純封閉以及臭氧聯合封閉療法均是臨床上治療肱骨外上踝炎的有效手段;臭氧聯合封閉治療肱骨外上踝炎近期對于其疼痛癥狀的改善優于單純封閉治療組，亦降低了患者治療后重復就診治療的頻率。

1 陳孝平，石應康，邱貴興等主編.外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2005.

2 Das D，Maffulli N.Surgical management of tennis elbow.J Sports Med Phys Fitness，2002，42:190-197.

3 Olaussen M，Holmedal，Lindbaek M，et al.Physiotherapy alone or in combination with corticosteroid injection for acute lateral epicondylitis in general practice:A protocol for a randomised，placebo-controlled study.BMC Musculoskelet Disord，2009，10:152.

4 Hay EM，Paterson SM，Lewis M，et al.Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care.BMJ，1999，319:964-968.

5 Lindenhovius A，Henket M，Gilligan BP，et al.Injection of dexamethasone versus placebo for lateral elbow pain:a prospective，double-blind，randomized clinical trial.J Hand Surg Am，2008，33:909-919.

6 Oder B，Loewe M，Reisegger M，et al.CT-guided ozone/steroid therapy for the treatment of degenerative spinal disease-effect of age，gender，disc pathology and multi-segmental changes.Neuroradiology，2008，50:777-785.

7 宋莉，肖紅，楊邦祥，等.臭氧聯合復方倍他米松局部注射治療肩周炎臨床觀察.實用醫院臨床雜志，2009，6:76-78.

8 Zhou NB，Fu ZJ，Sun T.Effects of different concentrations of oxygen-ozone on rats’astrocytes in vitro.Neurosci Lett，2008，441:178-182.