艾司西酞普蘭、帕羅西汀與文拉法辛治療抑郁癥成本-效果分析

魏新貞 王 新福 陳 會然 李 煒青 劉 平 王英坤

應用新的疾病分類和診斷系統所進行的部分地區流行病學調查資料表明，我國抑郁癥患病率約為10‰～15‰，已與發達國家統計結果相近，中國疾病經濟負擔排位中，抑郁癥占第二位，占所有疾病經濟負擔的6.2%［1］。根據 SEBoD(抑郁癥社會與經濟負擔，Social and Economic Burden of Depression)組織的研究結果，我國每年的抑郁癥疾病負擔至少為300億人民幣［2］。WHO(1993)的全球疾病負擔(GBD)的合作研究預測:2020年中國的神經精神疾病將占全部疾病負擔的1/5，其中抑郁癥將占精神疾病負擔的47%［3］。因此，運用衛生經濟學方法研究抑郁癥具有重要的現實意義。在選用臨床藥物時，不僅要考慮藥物的療效和安全性，也要參考藥物的經濟性，本文主要探討三種常用新型抗抑郁劑艾司西酞普蘭、帕羅西汀與文拉法辛治療抑郁癥的成本與效果分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月至2010年11月門診患者99例。入組標準:符合中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)(CCMD-3)單相抑郁發作診斷標準;漢密爾頓17項(HAMD-17)［4］＞7分，≤24分;患者本人或其法定代理人簽署知情同意書。99例中，男42例，女57例;未婚19例，已婚73例，離喪7例;漢族89例，其他10例;受教育程度:小學23例，中學(含中專)45例，專科20例，大學及以上11例;居住地:農村52例，城鎮25例，城市22例。隨機分為3組艾司西酞普蘭組31例，帕羅西汀組35例，文拉法辛組33例。3組一般資料具有可比性。

1.2 排除標準 伴有明顯精神病性癥狀;有躁狂史;繼發于其他精神疾病或軀體疾病的抑郁發作;嚴重自殺傾向;雙相障礙，快速循環發作;伴有嚴重的或不穩定軀體疾病;有酒精和藥物依賴;哺乳期、妊娠或有可能在試驗期間懷孕的女性;嚴重藥物過敏史;30 d內參加其他藥物臨床試驗;入選前4周內服用過單胺氧化酶抑制劑;無人監護或不能按醫囑服藥;既往服用過這三種藥治療無效;前列腺增生引起排尿困難。治療中剔出病例標準:治療過程中違反試驗方案，合并其他抗抑郁藥、抗精神病藥或對治療有影響的藥物;治療期間轉相;治療期間出現自殺或自殺企圖;出現嚴重不良事件;自動終止治療。

1.3 隨機雙盲方法 以患者就診順序結合隨機數字表的奇偶數字將患者分為試驗組和對照組。參加評定醫師僅僅接觸患者，而不參與治療，所服藥物對患者保密，如問及僅告知是“抗抑郁”藥或“治病”的藥物。

1.4 試驗藥物 艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛，將試驗藥物以粒為單位混合葡萄糖粉裝添在空心膠囊中，分別帖上“A”、“B”、“C”標簽，由藥房統一發藥。

1.5 服藥方法 艾司西酞普蘭組開始每日早餐后服用艾司西酞普蘭5 mg，根據治療反應增至10 mg/d，最高不超過20 mg/d;帕羅西汀組開始每日早餐后服用帕羅西汀20 mg，根據治療反應增至40 mg/d，最高不超過60 mg/d;文拉法辛組開始每日早、午餐后分別服用文拉法辛25 mg，根據治療反應增至100～225 mg/d，最高不超過350 mg/d。試驗期間可合用佐匹克隆、阿普唑侖、氯硝西泮改善睡眠(連續用藥不超過2周)。觀察時間共8周。

1.6 評定方法 入組時和試驗開始后第4、8周末檢查血常規、尿常規、空腹血糖、肝功能、腎功能和心電圖。治療2、4、8周末用HAMD-17和副反應量表(TESS)評定臨床療效及不良反應。

1.7 療效評定標準 以HAMD-17減分率作為臨床療效評定依據。減分率≥75%為臨床痊愈，51% ～74%為顯效，26% ～50%為有效，≤25%為無效。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.8 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組間減分率比較 比較3組的臨床有效率顯示:抗抑郁有效率3組在2、4、8周末時差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 3組治療方案臨床有效率比較 例(%)

2.2 不良反應 不良反應主要有惡心、口干、便秘、食欲減退、失眠等，未見有對性功能影響的記錄。3組間不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，嚴重程度為輕度，沒有病例因不良反應而中斷治療，本研究未出現嚴重不良事件。

2.3 成本確定 治療成本的計算包括了直接費用、間接費用和非醫療損失，本研究入組病例均為門診患者，間接費用和非醫療損失難以確定，比較并無實際意義，因此不計入成本，而抑郁癥檢查費用基本相同，也不予考慮，故本研究的成本僅指藥品費用(C)。為使分析結果有參考意義，以2010年1月的藥品價格計算，CA=603.18 元，CB=513.00 元，CC=721.84 元。

2.4 成本-效果分析 成本-效果分析的目的是尋求達到某一治療效果時費用最低的治療方案。有的方案可能費用高但療效好。如果增加效果就需要增加支出，就應該考慮每增加1個效果單位所需費用，即增加成本-效果比(△C/△E)。3種治療方案成本-效果分析結果見表2。

表2 3種治療方案成本—效果分析

2.5 敏感度分析 藥物經濟學研究中所用的變量通常不易準確測量出來，而數據的不確定性可能使分析結果產生偏倚，事實上，有很多難以控制的因素對分析結果有影響，敏感度分析的目的就是要了解分析的數據在一定限度內的改變并不影響分析的結論，就可以認為目前的分析是可信的。隨著國民經濟的發展和醫療體制的改革，藥品費用將逐漸下降，假設藥費減少15%，進行敏感度分析。見表3。

表3 3種治療方案敏感度分析

3 討論

臨床實踐證明，抑郁癥是一種慢性疾病，需要重視社會功能的康復、降低復發率和治療成本，如同高血壓一樣需要長期服藥和認知治療，以控制病情。因此選擇有效安全且經濟的藥物不僅減輕患者痛苦和負擔，更增加社會效益。隨著我國醫療體制改革措施即將出臺，城鎮職工基本醫療保險措施和新型農村合作醫療制度的不斷完善以及城鎮居民基本醫療保險的啟動，優化并合理配置衛生資源已提上日程。本研究結果表明，3種藥物治療抑郁癥的療效和安全性沒有顯著性差異，說明3種藥物療效相似;但通過藥物經濟學中的成本-效果分析認為，B方案為最佳方案，帕羅西汀組是三種抗抑郁藥中治療抑郁癥的最佳治療方案。本文結果表明，艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛每獲得一個單位效果，所花費的成本分別為7.14元、6.50元、8.23元，帕羅西汀成本最小。調整成本效果比來看，調整總成本帕羅西汀最低。敏感度分析的計算結果證實，三種方案受參數變化的影響不大，也證實了成本-效果分析的結論是可信的，對臨床有一定的參考價值和指導意義。

1 Teh-wei Hu.The economic burden of depression and reimbursement policy in the Asia Pacific region.Australasian Psychiatry，2004，12:S11-S15.

2 PR Newswire.Economic Burden of Depression in China is Second Highest Worldwide;Annual Costs at Least RMB30 Billion(US$3.5 Billion).29-OCT-04.

3 江開達主編.抑郁障礙防治指南.第1版.北京:北京大學醫學出版社，2007.4-5.

4 汪向東，王希林，馬弘主編.心理衛生評定量表手冊.第1版.北京:中國心理衛生雜志社，1999.444-451.