尿道懸吊術治療女性壓力性尿失禁的2種方法比較

劉英民 王 朋欣 李 紅娟 郭 志鑫 史 建庚 李 勝軍 王鵬

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是女性的一種常見病和多發病，給生活、社交及衛生等方面帶來麻煩。據報道，女性尿失禁發病率為10% ～60%，約1/2為壓力性尿失禁［1］。我院采用經陰道無張力吊帶術(tension-free vaginal tape，TVT)和經陰道尿道中段補片懸吊術治療SUI患者共185例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年3月至2007年6月收治SUI患者185例，年齡49～82歲，平均(67±9)歲;病史1～21年，平均(10±8)年。SUI的診斷依據患者的病史，應詳細詢問尿失禁的情況和程度，以及有無泌尿系統疾病病史、神經系統疾病病史、手術史、外傷史等;婦科檢查;尿墊試驗和尿流動力學檢查;應排除膀胱麻痹、嚴重的逼尿肌功能亢進、嚴重的尿道膀胱炎癥的患者。所有患者不同程度表現為用力、咳嗽、行走時尿液不自主流出，癥狀嚴重者，立位甚至平臥時均有漏尿表現。185例患者均為經產婦，生育1胎44例，生育2胎59例，3胎以上82例。行盆腔手術16例，其中曾行全子宮切除術14例，曾行子宮次全切除術7例，行剖宮產術11例。伴有陰道前壁脫垂53例，其中同時伴有陰道后壁脫垂14例。根據Gullen尿失禁的臨床分度標準:Ⅱ度131例，Ⅲ度54例。185例患者按手術方式隨機分為2組，TVT組92例，陰道尿道中段補片懸吊術組(對照組)93例，2組患者在年齡、SUI分度、病程、經產次數、尿流動力學檢查等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 (1)TVT:患者取截石位，先在恥骨聯合上方1.5 cm 距中線2.0 ～2.5 cm 的兩側各做1 個0.5 ～1.0 cm 的皮膚小切口，再在距離尿道外口下方1.0 cm處的陰道黏膜上做一長1.0～1.5 cm的縱行切口(相當于尿道中段)，用銳性和鈍性相結合的方法在陰道黏膜下向尿道兩側稍作分離，18F氣囊導尿管內插入導桿后從尿道插入膀胱，將膀胱頸推向左側，在術者左手食指的引導下，術者右手將連接子推進器的TVT穿刺針從尿道右側的間隙緊貼恥骨后面穿過尿生殖隔進入恥骨后間隙，將穿刺針針尖朝向右側恥骨聯合上方的皮膚切口方向，繼續緊貼恥骨后面向上緩慢推進，并將針尖穿出皮膚，但不完全穿出，松掉推進器，拔出導尿管和導桿。用70°膀胱鏡檢查膀胱壁有無損傷及雙側輸尿管口噴尿情況;同樣方法做左側穿刺;將吊帶兩端向上拔出，同時用一把長柄鑷置于吊帶和尿道之間做對抗牽引。置尿管，逆行向膀胱內注0.9%氯化鈉溶液約300 ml，調整吊帶張力時囑患者用力咳嗽，調整至患者用力咳嗽時僅有1～2滴尿液漏出為宜，平皮膚表面剪去多余的吊帶，可吸收線關閉陰道前壁切口，留置16F導尿管，陰道內填塞碘仿紗條。(2)經陰道尿道中段補片懸吊術:患者取截石位。于陰道前壁距處女膜口1.0～1.5 cm處，取縱行切口長約3 cm;從陰道前壁黏膜切口向兩旁銳性分離，顯露陰道黏膜下方尿道旁間隙，分離至恥骨降支的前下側緣，相當于尿道中段的水平位置;顯露兩側恥骨降支的骨膜，分離兩側骨膜間隙，以可容納1食指為宜。用不可吸收縫線，縫合兩側恥骨降支的骨膜前組織，前后各縫合2針，針距約為0.5 cm。選取Tyco公司生產的A2H652型補片，根據骨盆大小及恥骨弓夾角計算長度及寬度，一般為3.2 cm×0.8 cm。用縫針穿過網片的4個角，將后2針縫線及前1針縫線打結固定。置尿管，逆行向膀胱內注入0.9%氯化鈉溶液約300 ml，囑患者咳嗽，以便調整前另一針縫線的松緊，以咳嗽時剛好不漏尿為宜，打結固定。用可吸收線縫合陰道前壁切口。術后于陰道內填塞油沙布卷，放置F14雙腔導尿管。

1.3 療效評價 記錄手術時間、術中出血量、術后尿管留置時間及術后去尿管后的排尿情況。2組患者分別在術后3、6、18個月時門診隨訪，記錄患者術后癥狀改善情況及有無并發癥等。根據Lee的療效評價標準［2］:(1)治愈，即任何情況下均無尿液溢出;(2)改善，即癥狀較術前明顯改善，咳嗽或增大腹壓時偶有尿失禁，且無需后續治療;(3)無效:癥狀無變化或加重。

2 結果

2組患者在手術時間、術中出血量、療效及并發癥等方面均無統計學意義(P＞0.05)。2組患者均無血管、神經和尿道、膀胱及膀胱頸損傷等并發癥出現;術后少數患者拔除尿管后出現尿潴留，但均在留置尿管48h后緩解;術后隨訪至術后18個月，患者對手術效果均感滿意。見表1。

表1 2組患者手術效果及并發癥比較

3 討論

國際尿控學會(international continence society，ICS)規定:尿失禁是指非隨意的尿液漏出;壓力性尿失禁是指在身體用力、打噴嚏或咳嗽等腹壓增加時出現的非隨意的尿液漏出［1］。其發病與患者的年齡、妊娠和分娩、雌激素水平、代謝性疾病、盆腔手術、飲食習慣、肥胖及引起腹壓增加等因素有關［3］。女性壓力性尿失禁的治療方法多種多樣，包括非手術治療和手術治療。輕度壓力性尿失禁患者以非手術治療為主，中度以上多以手術為主，重度應直接選擇手術治療。近年來多數學者認為，SUI并不是由于膀胱尿道角的改變，而主要是尿道中下段支撐組織和陰道對尿道支撐作用的減弱所致，因而認為治療的關鍵在于恢復尿道周圍的支持組織，而不是改變膀胱尿道角［4］。TAT和經陰道尿道中段補片懸吊術都是以此學說為基礎提出的。TVT是采用聚丙烯吊帶，經恥骨聯合后反復穿出，無張力地置于尿道中段以加強和完善恥骨尿道韌帶功能［5］，通過對中段尿道無張力承托，可獲得在增加腹壓狀態下的動力性尿道阻力，同時也能加強恥骨后尿道陰道“吊床”作用，從而收到較好的控尿效果。TVT手術已在臨床廣泛應用，長期有效率在80%以上［6］。經陰道尿道中段補片懸吊術，又稱童式前路懸吊術，是在TVT的基礎上，主要是在手術路徑上進行了改良，將補片懸吊帶固定在恥骨降支的骨膜前組織上［7，8］，具有尿道固定好、隨年齡等因素發生的變化小，從而確保療效長期性，簡化了手術操作，并能很好地修復陰道前壁的輕度缺損薄弱。

本文TVT組及經陰道尿道中段補片懸吊術組手術時間分別為(31±16)min、(29±17)min，術中出血量分別為(46±13)ml、(39±11)ml，2組在手術時間及術中出血量比較無統計學意義(P＞0.05)。185例患者拔除尿管后，TVT組及經陰道尿道中段補片懸吊術組尿潴留率分別為4.44%、9.67%，TVT組較經陰道尿道中段補片懸吊術組拔除尿管后尿潴留率低，但都經再次保留導尿后緩解。TVT組及經陰道尿道中段補片懸吊術組術后控尿情況，無尿失禁率分別為95.65%、97.85%，偶有尿失禁率分別為4.35%、2.15%，無改善或加重率為0(0)，拔除尿管后(含尿潴留患者再次拔除尿管后)2組尿控情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組患者均無并發癥發生。術后18個月隨訪，TVT組及經陰道尿道中段補片懸吊術組治愈率分別為 98.91%、97.85%，有效率 1.09%、2.25%，無效率均為0(0)，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，TVT和經陰道尿道中段補片懸吊術，操作簡單、創傷小、并發癥少、術后恢復快，都是治療女性SUI安全、有效的手術方法，均能提高女性SUI的生活質量。相對而言，經陰道尿道中段補片懸吊術操作更為簡單、創傷小、費用低，對有嚴重合并癥的患者均適用［7］，尤其為老年女性患者所接受。因為本研究樣本偏少且未進行隨機對照研究，上述2種術式治療女性壓力性尿失禁的療效尚需進行更大規模的臨床隨機對照試驗加以證實。

1 謝克基.女性壓力性尿失禁流行病學.國際泌尿系統雜志，2007，27:227-230.

2 Lee KS，Choo MS，Doo CK，et al.The long term(5-year)objective TVT success rate does not depend on predictive factors at multivariate analysis:a multicentre retrospective study.Eur Urol，2008，53:176-182.

3 楊娟.壓力性尿失禁非手術的康復策略.中國醫藥導報，2010，7:15-17.

4 Mostwin JL，Genadry R，Sanders R，et al.Anatomic goals in the correction of female stress urinary incontinence.J Endourol，1996，10:207-212.

5 曹曉蘭，徐惠成，梁志清.TVT與TVT-O治療女性壓力性尿失禁對比研究.華南國防醫學雜志，2010，24:357-360.

6 劉志軍，瞿長寶，楊書文.無張力尿道中段懸吊術治療壓力性尿失禁26 例.河北醫藥，2010，32:601-602.

7 樊伯珍，夏紅，陳信良，等.經尿道中段補片懸吊術治療壓力性尿失禁的臨床觀察.中華婦產科雜志，2005，40:525-527.

8 羅小婉，熊小英，齊青萍，等.經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的臨床觀察.中國基層醫藥，2009，16:1003-1004.