正常成人三、四邊孔的彩色多普勒超聲顯像研究

陳 敏，鄂占森，趙新宇，徐文中，呂海霞，柳展梅，張 穎

（深圳市龍崗中心醫院彩超室，廣東 深圳 518116）

隨著先進超聲診斷設備和技術的應用以及運動醫學和骨科學領域在我國的迅速發展，國內肌肉骨骼超聲研究越來越受到重視，目前國內超聲在肩部的研究重點在于肩袖及其它肌腱的檢查[1]、利用超聲進行肩部痛點定位治療[2]、超聲在檢查臂叢神經、周圍神經腫瘤及損傷的應用[3-5]，而對于國人正常成人三邊孔、四邊孔的超聲檢查方法尚未見有系統報道。本研究應用彩色多普勒超聲檢查30例正常成人60側肩部，以骨骼、肌肉、肌腱、血管作為解剖標志，詳細描述了正常成人三、四邊孔處肌肉、神經、血管的超聲特征，為今后臨床進一步研究三、四邊孔及診斷三、四邊孔疾病提供更豐富、更準確的超聲影像參考資料。

1 材料與方法

1.1 研究對象

正常健康成人30例（60側肩部），男18例，女12例，年齡21～25歲，平均23.6歲，受檢者標準：雙肩、上臂發育正常、對稱，無外傷史、無上臂與肩部疼痛或麻木史。

1.2 研究方法

采用美國Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～12MHz。受檢者取坐位，肩關節旋內、外展，肘關節屈曲，手掌置于腰部，將涂有耦合劑的高頻探頭放于肩部皮膚上，進行高頻超聲實時掃查。

平行于肱骨長軸，探頭置于肩胛骨盂下結節處，顯示四邊孔內側緣處結構，向外側緩慢平移探頭，顯示四邊孔外側緣處結構、腋神經及旋肱后動脈短軸聲像圖，逆時針旋轉探頭約90°掃查，顯示旋肱后動脈長軸聲像圖（圖1a～1c）。

于肩胛骨下角處，探頭垂直于肩胛骨下角與同側肩峰連線，向同側肩峰平移探頭，顯示三邊孔、旋肩胛動脈聲像圖（圖 2a，2b）。

2 結果

平行于肱骨長軸，于肩胛骨盂下結節處，檢查結果顯示（圖1a～1c）：肩胛骨盂下結節呈一強回聲小隆起，肱三頭肌長頭肌腱附著于盂下結節，肱三頭肌長頭上端淺方為小圓肌，小圓肌上方為岡下肌，肱三頭肌長頭、小圓肌、岡下肌淺方由三角肌覆蓋，肱三頭肌長頭深方可見大圓肌短軸聲像，此處就是解剖學描述的四邊孔的內側緣處。于此處向外移動探頭，在肩胛骨盂下結節外側檢查顯示：在肱骨近端可見小圓肌短軸聲像，小圓肌上方緊挨岡下肌，岡下肌及小圓肌深方是肱三頭肌長頭長軸聲像，小圓肌與肱三頭肌長頭兩塊肌肉交界處可見旋肱后動脈短軸顯示，旋肱后動脈上方可見呈篩網狀結構的腋神經短軸聲像，岡下肌、小圓肌、肱三頭肌長頭及旋肱后動脈和腋神經由三角肌覆蓋，這里就是解剖學描述的四邊孔的外側緣。顯示旋肱后動脈短軸后逆時針旋轉探頭90°掃查：可見旋肱后動脈環繞肱骨表面走行三角肌深方。

圖1 a 平行于肱骨長軸，于肩胛骨盂下結節掃查斷層聲像圖（Inf T：盂下結節；D：三角肌；Inf：岡下肌；TBLH：肱三頭肌長頭；T Min：小圓肌；T Maj：大圓肌；S：上方；I：下方）。圖1b 平行于肱骨長軸，于肩胛骨盂下結節外側掃查斷層聲像圖（粗箭頭：腋神經；細箭頭：旋肱后動脈）。圖1c 旋肱后動脈長軸聲像圖（H：肱骨；PHCA：旋肱后動脈；M：內側；L：外側）。Figure 1a. Paralleled humerus long axis, ultrasonic tomogram scanning at infraglenoid tubercle (Inf T: infraglenoid tubercle; D: deltoid;Inf: infraspinatus; TBLH: triceps brachii long head; T Min: teres minor; T Maj: teres major; S: superior; I: inferior). Figure 1b. Paralleled humerus long axis, ultrasonic tomogram scanning lateral to infraglenoid tubercle lateral (thick arrow: axillary nerve; slender arrow: posterior humeral circumflex artery). Figure 1c. Sonogram of posterior humeral circumflex artery long axis view (H: humeru; PHCA: posterior humeral circumflex artery; M: medial; L: lateral).

于肩胛下角處，垂直于肩胛骨下角與同側肩峰連線，探頭向同側肩峰緩慢平移探頭檢查結果顯示（圖2a，2b）：肩胛骨岡下窩呈淺凹狀強回聲，其淺方可見岡下肌短軸聲像，岡下肌下方的是大圓肌短軸聲像，其附著在肩胛骨下角背面。緩慢向同側肩峰移動探頭，岡下肌與大圓肌之間出現近似于小方塊狀的小圓肌短軸聲像，小圓肌與大圓肌之間可見旋肩胛動脈彩色血流信號顯示，此處就是解剖學所描述的三邊孔。

3 討論

三邊孔內有旋肩胛動脈、靜脈及肩胛下神經通過。三邊孔旋肩胛動脈的出現恒定，其中絕大多數起始于肩胛下動脈，少數直接起始于腋動脈，伴行靜脈繞肩胛骨腋緣，穿經三邊孔間隙恰位于大小圓肌之間[6]。

四邊孔內有發自臂叢神經后側束的腋神經與旋肱后動脈。腋神經由C5，6神經根纖維組成，經上干后支進入后束上緣，是后束中較小的一個終末支。腋神經在腋窩內位于腋動脈后方、尺橈神經的外側、肩胛下肌前面下行，腋神經穿四邊孔后到達肩關節后面，然后緊貼肱骨外科頸后面前行入肌[7]。腋神經在四邊孔內分為前、后兩支；前支與旋肱后血管伴行，主干從肱骨外科頸內、后方至三角肌中部，繞肱骨外側向前；后支進入三角肌后部和小圓肌，在三角肌后緣下方，延續為臂上外側皮神經[8]。旋肱后動脈是腋動脈分支，大部分旋肱后動脈與肩胛下動脈或旋肱前動脈共干起于腋動脈，部分直接起于腋動脈，緊貼外科頸與腋神經共同穿四邊孔至三角肌深面[9]。

當今肢體的肌肉骨骼超聲研究逐漸成為超聲領域的研究熱點。Papatheodorou等[10]認為高分辨率超聲是一種評估肩袖和非肩袖疾病的有效顯像模式，超聲可快速、廉價，并可以動態評估肩關節，病人的癥狀和超聲成像的關聯很容易獲得，并可以在超聲引導下進行介入治療。

隨著運動醫學和骨科學領域在我國的迅速發展以及先進超聲診斷設備和技術的應用，國內肌肉骨骼超聲研究越來越受到重視。傅先水等[11]和王金銳等[12]借鑒美國超聲醫學會（AIUM）和美國放射學會（ACR）聯合制定的肌肉骨骼超聲檢查指南，采用不同體位對肩袖進行描述超聲檢查方法和聲像圖特點，張華斌等[13]描述了肩袖檢查常用的幾個切面的檢查方法和聲像圖特征，但到目前為止對于三邊孔、四邊孔的研究報道還局限于解剖學的研究，用超聲診斷技術檢查三邊孔、四邊孔的方法還未見報道。

本研究應用彩色多普勒超聲對30例成人60側肩部進行研究，在國內首次完整的描述了正常成人三、四邊孔的超聲檢查方法和聲像圖特征，以血管、骨骼作為解剖標志詳細的描述了三、四邊孔的各個切面肌肉、神經、血管彼此空間解剖學關系，將每個斷層切面的具體解剖結構進行標注，清晰的顯示了三、四邊孔及其內的旋肩胛動脈、腋神經、旋肱后動脈。

本文通過彩色多普勒超聲對30例成人60側肩部進行研究，總結如下：在國內首次全面描述正常成人三、四邊孔超聲檢查方法及聲像圖特征，以血管、骨骼作為解剖標志，闡述了多個切面肌肉、神經、血管彼此空間解剖學關系，并對解剖結構的超聲影像進行了詳細標注；填補了三、四邊孔超聲檢查的空白；三、四邊孔超聲檢查要求超聲醫師熟悉復雜的三、四邊孔解剖，掌握與之相關的運動醫學與手外科知識，精通高頻超聲檢查技術，診斷結果對檢查醫師有很強依賴性。彩色多普勒超聲是一種實時、快速而有效的影像學檢查手段，彩色多普勒超聲可清晰顯示正常成人三、四邊孔，將為臨床診斷及治療提供可靠而豐富的影像學信息，可作為三、四邊孔的首選無創性檢查方法，值得臨床推廣應用。

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