AO鎖骨鉤鈦板在RockwoodⅢ°～Ⅵ°肩鎖關節損傷中的應用

劉偉 賴茂松 熊浩 林偉文 區彩瓊 艾合買提江·玉素甫

肩鎖關節脫位是肩部常見的損傷，嚴重損傷時可造成肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，三角肌和斜方肌完整性撕脫，喙鎖間距顯著增寬，即RockwoodⅢ°～Ⅵ°損傷[1]，如手術方法選擇不當或固定不牢靠，將導致再脫位。2007年9月至2010年10月，我們采用AO鎖骨鉤鈦板治療RockwoodⅢ°～Ⅵ°肩鎖關節損傷27例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共27例，男22例，女5例，年齡18～57歲(平均41歲)。左側12例，右側15例。交通事故傷17例，打架傷1例，騎車跌倒摔傷9例，均為閉合性損傷。患者主要臨床癥狀為肩鎖部腫脹、疼痛，活動受限。入院檢查:肩部鎖骨遠端隆起畸形，鎖骨外端有浮動感，肩鎖關節有異常活動。X線證實患側鎖骨遠端完全處于肩峰上方，喙突與鎖骨之間的距離與對側相比明顯增大，肩鎖關節完全脫位。其中有8例為單純性肩鎖關節損傷，10例合并其他肢體骨折，6例合并腦震蕩，3例合并輕度腦挫傷。手術距受傷時間:1例于傷后2周，26例均在傷后1周內。

1.2 Rockwood分型

根據Rockwood分型方法[2]，術中證實本組患者Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例，Ⅵ型1例。

1.3 手術方法

頸叢神經阻滯麻醉或全麻下，患者取沙灘椅位，患肩墊高，頭部轉向健側。消毒至肘關節以遠，并以無菌單包上臂下段以遠。從鎖骨中外1/3沿鎖骨向外作切口，并沿肩峰向后約3 cm，切開皮膚、皮下組織，顯露鎖骨外側段及肩鎖關節。清理血腫和關節內的破碎關節盤和軟骨，注意保留關節囊和肩鎖韌帶，顯露鎖骨下和喙突上的喙鎖韌帶斷端。外展前伸患肢，推按鎖骨遠端，試復位并保持，取鎖骨鉤鈦板，確定擬選用的合適鈦板鉤端在關節面后方肩峰下的準確放置位置，并用手指將該處肩峰下軟組織鈍性分離。外展上舉肩關節使肩鎖關節復位并緊密嵌合，復位滿意后把喙鎖韌帶斷端用0號可吸收線“8”字縫合2針，然后加固1針。如患者傷后手術時間超過2周，無法分辨斷端，可將鎖骨下骨皮質表面鑿成毛糙面，鉆孔，喙肩韌帶肩峰端轉移，暫不收緊打結。用前法將移位的肩鎖關節復位保持，插入選擇的鎖骨鉤鈦板，依次用螺釘固定。檢查固定可靠后，收緊喙鎖韌帶斷端縫合線，修補縫合肩鎖韌帶及關節囊，重疊縫合三角肌及斜方肌筋膜，沖洗傷口，逐層縫合，放置皮片引流。

術后預防性靜脈滴注抗生素3～5 d，48 h后拔出引流片，術后第3天開始鍛煉，如弧形擺動運動、爬“墻”運動、肩關節外展和外旋運動等。術后7～9 d拆線。頸腕吊帶保護患肢6周，疼痛消失后即可開始小幅度肩關節被動活動。

2 結果

本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷等相關并發癥發生。隨訪6～15個月(平均12個月)，X線復查顯示肩鎖關節完全復位(圖1)。術后3～6個月取出鎖骨鉤鈦板，無再脫位發生，術前癥狀均緩解。無鈦板斷裂、螺釘松動及鎖骨鉆孔處骨折的情況發生。于術后3個月初次評定手術療效，取出鈦板術前及術后6周再各評定1次。治療效果評價參照Karlsson評定標準[3]，本組中優23例，良3例，差1例，優良率為96.8%。所有患者的肩鎖關節均獲得解剖復位，取出鈦板亦無脫位或半脫位發生。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

3 討論

肩鎖關節骨性結構不穩定，關節囊薄弱，穩定性主要依賴韌帶保持。上下方向的穩定依靠喙鎖韌帶，水平方向依靠肩鎖韌帶、關節囊以及三角肌和斜方肌的腱性纖維，因此必須重視肩部韌帶結構的重建。內固定僅能提供臨時的穩定固定，長期復位的維持依賴于關節周圍韌帶結構的重建。單純行肩鎖關節脫位內固定而不進行韌帶修復重建，取出內固定物后脫位復發率高[4]。如單純行韌帶修復重建而不進行內固定，肩鎖關節復位后，不能為周圍軟組織提供一個無張力的環境，將影響韌帶愈合質量[5-6]。所以，肩鎖關節脫位的治療必須考慮到內固定的選擇及相關韌帶的修復重建兩方面因素，才能獲得滿意療效。

開放復位后肩鎖關節對位的維持方法有經喙突拉力螺釘，經肩峰的克氏針張力帶等。近年來，新型固定器材AO鎖骨鉤鋼板的推廣應用，使肩鎖關節復位固定變得簡便，并取得了滿意的臨床療效[7]。我們認為對于RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關節脫位，可首先給予保守治療，而出現遲發性退變、疼痛、保守治療無效者可考慮手術；大多數Ⅲ型肩鎖關節脫位可保守治療，而陳舊性損傷導致慢性疼痛及關節不穩定時應手術，并同時行韌帶重建；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型肩鎖關節脫位均需手術治療，并重建韌帶。

鎖骨鉤鈦板內固定更符合肩鎖關節局部解剖特點和生物力學特性。AO鎖骨鉤鈦板的優點:①肩峰下關節外安置鈦板鉤；②解剖設計比較符合鎖骨的“S”外形；③固定牢固可靠，符合肩鎖關節微動的特性，可早期行肩關節功能鍛煉，發生固定失效的并發癥大大減少。從本組患者情況來看，肩鎖關節脫位都比較滿意地得到復位并維持，局部無感染，但初次評定療效時至取出鈦板之前，部分病例感到肩部疼痛，并有活動受限，取出鈦板后療效評定才達到A級，說明肩峰下的鈦板鉤部對療效有直接影響。

為了達到最佳的張力狀態和最佳的位置，宜先復位，后放置鈦板。傳統認為鎖骨的抬高是斜方肌的牽拉所致，但是Rockwood認為是由于包括盂肱關節在內的肩胛骨被壓低，才使鎖骨與肩峰之間產生裂縫。目前對于RockwoodⅢ°～Ⅵ°肩鎖關節損傷，肩鎖韌帶、關節囊以及三角肌和斜方肌需要修復已成共識，但對是否修復喙鎖韌帶存在著不同的看法，有學者認為修復很必要[8]，具體方法有常規縫合修復喙鎖韌帶或采用喙肩韌帶、自體肌腱、同種異體材料等重建。我們認為，喙鎖韌帶的成功重建無疑會降低肩鎖韌帶、關節囊，以及鎖骨鉤鈦板和肩峰所承受的應力，修復對于預防再脫位是有益的。由于喙肩韌帶是對抗肱骨頭前上移位的靜態穩定裝置，若非受傷距手術時間太久致喙鎖韌帶斷端無法辨認，一般不應犧牲該韌帶。如患者無影響手術的合并傷，及早手術有利喙鎖韌帶斷端的辨認。在最終復位前先清理出韌帶斷端并“8”字縫合2針暫時不打結，以避免復位固定后在狹小的空間里難以操作。本組26例病例，傷后1周內手術的患者均采用斷端縫合恢復喙鎖韌帶的連續性，術后6周內給其提供比較穩定的小張力環境。本組患者無一例在鈦板取出后出現脫位或半脫位。我們認為鈦板的鉤部對肩峰下而言為異物，并擠占其空間，待軟組織完成修復，鈦板應當取出。

本方法手術時應注意:①肩鎖關節內破碎的關節囊、軟骨盤及瘢痕組織必須徹底清理，本組陳舊性損傷患者均同時切除鎖骨外側端0.5～1.0 cm，以降低術后肩鎖關節炎發生率；②鈦板進行預彎，切忌暴力應用鈦板的杠桿作用復位，以免因壓力過大造成術中肩峰骨折或術后鈦板鉤部切割肩峰；③正確放置鈦板，鉤部位于肩峰后下方，不進入關節，不影響岡上肌腱滑動。在鎖骨上鉆孔時不可太靠近鎖骨前緣，否則易致骨折，亦不可太靠近中央，避免影響鈦板螺釘的植入，植入鈦板螺釘時注意避免損傷鎖骨下動靜脈及肺尖；④鎖骨鉤鈦板一般應在術后3～6個月取出，取鈦板時注意在顯露過程中勿損傷重建的喙鎖韌帶。

[1]Rockwood JD,Mead ND,Sigmond HM.Acromioclavicular separations:useful and practical classification for treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1963,28:111-119.

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