對偶交叉真皮瓣法在嚴重乳頭內陷整形中的應用

余力 楊川 王健 張波 朱昌

乳頭內陷是整形外科最常見的疾病之一。按照乳頭內陷的嚴重程度可以分為3型，其中第3型是最嚴重的，表現為乳頭完全埋在乳暈下方，無法擠出。乳頭內陷手術的目的是獲得美學上較為滿意的乳頭突出度，同時盡可能保留乳腺導管。目前已有許多手術方法，主要是通過在松解凹陷乳頭下方攣縮的纖維條索、切斷乳腺導管的同時，采用荷包縫合收緊頸部等方法來重建乳頭的突出度。在嚴重乳頭內陷的治療中，傳統方法存在回縮復發率較高，乳頭突度欠缺以及破壞正常乳腺導管、血管和神經等缺憾。我們采用乳頭基底對偶交叉真皮瓣作為乳頭的強支撐以修復嚴重乳頭內陷，效果良好且持久，本組患者中均未見復發。

1 材料和手術方法

本組共39側，均為重度乳頭內陷，患者年齡21～39歲。

手術在局麻下進行，首先在乳暈周圍以及乳頭下方以含有1∶200 000腎上腺素的1%利多卡因行局部浸潤麻醉。撐開內陷處，于乳頭頂部用3-0絲線縫合1針牽引線，提拉出乳頭，顯現出相當于乳頭頸以及乳頭緣位置，用美藍標記，呈兩個同心圓。分別于3點、6點、9點和12點方向設計4個直線切口。切口跨過乳頭頸標記線，遠端不超過乳暈邊緣，近端不及乳頭邊緣。以切口線為長軸，設計4個真皮瓣。每個瓣的短對角線位于乳頭頸部的弧線上，大約4～5 mm長。長對角線的兩端不超過皮膚切口線(圖1)。設計完成后，切開皮膚達真皮淺層，兩側潛行分離2～3 mm，沿表皮和真皮的交界，全層切開皮膚至皮下，以真皮瓣長軸方向乳暈處為蒂，形成兩個方向上的4個真皮瓣。然后，用眼科剪在乳頭下方沿著真皮瓣方向分離兩個成90°夾角的隧道，穿過乳腺導管至對側。充分松解乳腺導管周圍的纖維組織，直到在沒有牽引的情況下，乳頭能保持突出位置或者基本不再凹陷。用5-0尼龍線穿過真皮瓣遠端，經隧道牽引到對側，縫合于對側真皮瓣的基底部，對側同法操作。供區分層縫合，除去牽引線。乳頭不用牽引固定，避免乳頭受壓。術后10 d拆線。

圖1 術前設計，陰影區是真皮瓣設計范圍Fig.1Preoperative design(Shadow areas:double intersecting dermal flap)

2 結果

本組患者術后均未出現感染、血腫、乳頭永久麻木以及壞死等并發癥。乳頭均保持良好形態，無復發(圖2)。術后1個月隨訪，僅有2例患者乳頭高度略有降低。

圖2 Ⅲ度乳頭內陷術前、術后Fig.2GradeⅢinverted nipple:preoperative and postoperative view

3 討論

臨床上可將乳頭內陷分為3類:Ⅰ型乳頭內陷，乳頭部分內陷，乳頭頸存在，能輕易擠出乳頭，大小和常人相似；Ⅱ型乳頭內陷，乳頭全部內陷，但可以用手擠出乳頭，乳頭較正常小，沒有乳頭頸部；Ⅲ型乳頭內陷，乳頭完全埋在乳暈下方，無法擠出乳頭[1]。我們的方法主要針對最嚴重的Ⅲ型內陷。

乳頭內陷整形手術的美學目的，是獲得充分的乳頭突度。手術操作原則為充分松解乳頭下的乳腺導管，通過組織移植充填空虛的乳頭，以及縮窄乳頭頸，以免充填到空虛乳頭內的組織疝出[1-8]。根據這些治療原則，在采用各種方法移植組織填充乳頭下空虛，以及縮窄乳頭頸的同時，許多醫師為了充分松解牽拉而選擇切斷乳腺導管[4-8]。解剖學上，乳頭的感覺神經支配主要來源于第四肋間神經的外側皮支，通常是沿著主要導管系統走行[9]。因此，保留乳腺導管不僅可以最大程度上保護乳頭感覺，而且可保留哺乳功能[10]。乳頭內陷的病理表現為乳腺管的短縮，如想盡可能地保留短縮的乳腺導管，就需要有較強的乳頭下組織支撐。

對偶交叉真皮瓣法如同在乳頭下方形成兩個成90°方向的對偶真皮瓣懸索。我們采用乳暈為蒂的方法，將乳暈外圍組織作為堅實的支柱，以獲得足夠的支撐力。此外，4個真皮瓣從乳頭基底穿越過乳頭，形成雙層交叉立體支撐結構。雙層立體結構獲得的支撐力度遠遠大于單個對偶瓣的手術設計和其他的傳統手術方法。

本方法和Burm等[11]的真皮瓣法糾正乳頭內陷比較，在切口和真皮瓣蒂的設計上有不同。我們認為，面對嚴重的乳頭內陷，內陷區域皮膚表面積較小，不能滿足乳頭提出后乳頭的皮膚組織覆蓋。同時，乳頭突出的乳頭乳暈體表面積要大于沒有乳頭突出的乳頭乳暈表面積。這就意味著乳頭內陷手術后，乳頭區域皮膚覆蓋需要量是增加的。如果采用多個菱形去表皮切口，乳頭基底的皮膚量較為緊張，不足以閉合創面；如果強行縫合切口，容易導致因乳頭基底張力過大而存在乳頭部分壞死的可能。Burm等采用以乳暈切口一側為蒂的方法，我們在臨床使用中發現，該蒂的旋轉不夠充分，容易導致交叉瓣的張力過大而減弱支撐力。因此，我們根據不同患者的組織狀況，采用直線和菱形切口各一對或4個均是直線切口設計，同時將蒂設計在近乳暈的長軸切口端，而不是在切緣的一側。這樣，真皮瓣交叉縫合時，有助于動用一部分乳暈的皮膚覆蓋乳頭頸部，避免乳頭基底部皮膚張力過大。

本方法能夠用于所有類型的乳頭凹陷。由于支撐系統較為牢靠，一般不要額外的術后牽引和包扎，患者感到較為舒適。同時，本方法不需要過度收緊乳頭頸部，避免了乳頭缺血壞死等并發癥的發生。本方法可同時縮小乳頭，進一步改善乳頭外觀。

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