經(jīng)鼻給予布托啡諾對丙泊酚注射痛的影響

王云珍，王保國

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉和疼痛治療科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院北京三博腦科醫(yī)院，北京 100093

28%～90%的患者注射丙泊酚會引起疼痛或不適[1]。靜脈預(yù)防性給予利多卡因、昂丹司瓊、阿片類藥物或者非甾體抗炎藥已經(jīng)應(yīng)用于減少丙泊酚注射痛，也得到了各種結(jié)果。布托啡諾屬于混合型阿片受體激動-拮抗藥。有研究顯示，靜脈預(yù)防性給予布托啡能降低丙泊酚注射痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。酒石酸布托啡諾鼻噴劑為容量型定量鼻噴劑，定量噴霧于鼻腔黏膜給藥，給藥方便，起效快，生物利用度高。因此，在這個隨機、雙盲、對照研究中，筆者比較經(jīng)鼻給予不同劑量的布托啡諾對預(yù)防丙泊酚注射痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2006～2007年北京天壇醫(yī)院90例行擇期神經(jīng)外科手術(shù)患者，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，患者意識清醒、合作，并知情同意。排除對布托啡諾敏感，長期服用鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥，或伴有鼻腔阻塞性疾病、畸形或鼻腔黏膜破損者。

1.2 方法

患者入室后，開放手背靜脈，置入18G套管針，誘導(dǎo)前輸注乳酸林格液8～10 ml/kg，持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。

采用隨機、雙盲方法將90例患者隨機分成三組，每組各30例。專門的麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)鼻腔給予試驗藥物（3噴）：Ⅰ組給予生理鹽水0.3 ml；Ⅱ組給予布托啡諾（諾揚，酒石酸布托啡諾鼻噴劑，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號041222112）2 mg；Ⅲ組給予布托啡諾3 mg。給予試驗藥物后15 min，開始麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)藥丙泊酚（靜安，1%丙泊酚注射液，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥公司，批號051202）劑量為2 mg/kg，以5 mg/s的速度給予患者1/4總量的丙泊酚，一名麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)丙泊酚注射疼痛評分；芬太尼3 μg/kg在丙泊酚注射痛評價結(jié)束后給予；給予剩余的丙泊酚完成誘導(dǎo)，使用維庫溴銨0.1 mg/kg完成氣管插管。麻醉維持使用異氟醚吸入和芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

在丙泊酚注射時，連續(xù)觀察患者聲音反應(yīng)、面部表情、上臂撤退和暗示嚴(yán)重疼痛的流淚。如果未見上述反應(yīng)，則注射時每隔5～10 s詢問患者是否有疼痛或不舒適感。疼痛采用四點法評估：0=無痛；1=輕度疼痛（只在詢問時訴及疼痛無肢體表現(xiàn)）；2=中度疼痛（詢問時訴及疼痛并伴有肢體表現(xiàn)或自訴疼痛）；3=嚴(yán)重疼痛（例如，強烈的聲音反應(yīng)，面部扭曲，上臂撤退或流淚）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析（ANOVA）；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者性別、年齡、身高和體重相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。Ⅰ組有21例（70%）患者出現(xiàn)注射疼痛，Ⅱ組和Ⅲ組分別為21例（53.3%）和8例（26.7%）。跟Ⅰ組比較，Ⅲ組患者在丙泊酚注射時疼痛的發(fā)生率和疼痛程度都有下降（P＜0.05）。Ⅱ組組跟Ⅰ組比較，疼痛程度降低（P<0.05），注射痛發(fā)生率降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 患者一般情況（）

表1 患者一般情況（）

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組χ2/F值P值16/1417/1313/170.0150.90237.5±10.237.8±11.141.1±10.71.0430.357166.6±7.4166.9±6.9166.6±7.30.0190.98163.0±10.664.1±10.562.1±11.70.2520.778

表2 丙泊酚注射痛評估（例）

3 討論

丙泊酚是很好的靜脈麻醉藥，蘇醒快，不良反應(yīng)少，但注射痛常見。一般認(rèn)為，注射痛包含的兩個成分中，發(fā)痛源于直接刺激，延遲痛則是由于刺激成分接觸血管內(nèi)皮時引起的疼痛介質(zhì)，如緩激肽釋放，局部血管擴張、通透性增加，刺激成分進(jìn)一步作用于神經(jīng)末梢，形成疼痛刺激，表現(xiàn)為輕度延遲的痛感。各種方法用來減輕丙泊酚注射痛，例如使用大靜脈，減慢注射速度、藥物稀釋[2]；預(yù)防性給予利多卡因或輔助止血帶，給予舒芬太尼[3]、芬太尼、氟比洛芬[4]，靶控瑞芬太尼[5]，口服曲馬多[6]和丙泊酚內(nèi)加入利多卡因[7]等。

本研究中觀察到預(yù)防性經(jīng)鼻給予布托啡諾3 mg能減少靜脈注射丙泊酚疼痛的發(fā)生，并減輕疼痛程度（P<0.05）。與以前的研究相類似。Anil等[8]比較了靜脈應(yīng)用利多卡因和布托啡諾用于預(yù)防丙泊酚注射痛的效果。該研究觀察150例患者，平均分成三組，Ⅰ組注射痛發(fā)生率為78%，利多卡因組和布托啡諾組分別為42%和20%，得出結(jié)論，2 mg布托啡諾和40 mg利多卡因均能減弱丙泊酚注射痛，且布托啡諾更有效。本研究經(jīng)鼻給予2 mg布托啡諾后注射痛發(fā)生率較Ⅰ組降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量有關(guān)。

布托啡諾為完全人工合成的混合性阿片受體激動拮抗藥，主要作用在激動κ和σ受體，惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制，以及依賴性和成癮性等副作用小[9]。經(jīng)鼻給予酒石酸布托啡諾，15 min產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，布托啡諾1～2 mg的鎮(zhèn)痛強度相當(dāng)于芬太尼50～100 μg[10]。布托啡諾減輕丙泊酚注射痛的作用位點尚不清楚，但可能是通過作用于阿片受體（中樞的或外周的）起作用。當(dāng)然，并不能排除當(dāng)評價丙泊酚注射同時布托啡諾鎮(zhèn)靜作用的影響。考慮以上因素，布托啡諾預(yù)防丙泊酚注射痛的作用機制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，麻醉前15 min經(jīng)鼻給予3 mg布托啡諾能有效減輕丙泊酚注射痛。布托啡諾和其他鎮(zhèn)痛藥物相比為非限制藥物，而且能夠用于術(shù)中鎮(zhèn)痛。經(jīng)鼻給藥，方便無創(chuàng)，因此，經(jīng)鼻給予布托啡諾可以作為有效而簡單地減弱丙泊酚注射痛的方法。

[1]Nathanson MH,Gajraj NM,Russell JA.Prevention of pain on injection of propofol:a comparison of lidocaine with alfentanil[J].Anesth Analg,1996,82:469-471.

[2]陳陳艷,陳聲容,夏明.不同注藥方法對丙泊酚注射痛的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2010,10(23):4507-4509.

[3]賴慶利,李秀澤,李衛(wèi),等.舒芬太尼預(yù)處理對丙泊酚注射痛的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2008,29(6):730-731.

[4]胡友洋,徐瑞好,駱宏,等.氟比洛芬酯丙泊酚混合液預(yù)防丙泊酚注射痛的臨床觀察[J].上海醫(yī)學(xué),2010,33(4):339-341.

[5]嚴(yán)蓉,郭松青.不同劑量瑞芬太尼對老年患者丙泊酚注射痛緩解作用及對血流動力學(xué)影響[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(2):184-185.

[6]鐘江紅,肖云瑞.口服曲馬多輔助丙泊酚無痛人流術(shù)效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(2):37-38.

[7]曹云飛,李建玉,吳新文,等.利多卡因預(yù)注與混用對丙泊酚注射痛的防治作用比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(10):1640-1642.

[8]Anil A,Mehd IR,Sanjay D,et al.Pain during injection of Propofol:the effect of prior administration of Butorphanol[J].Anesth Analg,2004,99:117-119.

[9]Igarash IA,Amagasa S,Yokoo N,et al.Acute withdrawal syndrome in a butorphanol-treated patient:an adverse combination of opioids[J].Br J Anaesth,2008,101(1):127-128.

[10]Dunteman E,Karanikolas M,Filos KS.Transnasal butorphanol for the treatment of opioid-induced pruritus unresponsive to antihistamines[J].Journal of Pain and Symptom Management,1996,12(4):255-260.