發(fā)達國家長期照護服務體系比較

尹尚菁

中國人民大學老年學研究所，北京 100086

自2000年我國邁入老齡化社會以來，老年人口數(shù)量持續(xù)上升，預計到2050年，老年人口比例將增長至29.9%的高水平[1]，與此同時，失能老人比例也將迅速上升，解決這一問題的根本出路是建立完整的長期照護服務體系。許多發(fā)達國家已經初步建立起長期照護保險為核心、服務機構為主體、服務標準和規(guī)范為準繩，輔之以家庭成員、社會工作者和志愿者共同參與的長期照護服務體系，成為整個社會保障的最后一道防線[2]。而我國的長期照護服務起步較晚，長期照護一詞也是譯自英文“l(fā)ong term-care”，早期用語比較混亂，有側重日常服務的“長期照料”，也有側重專業(yè)醫(yī)療服務的“長期護理”。隨著我國老齡化程度的加深，為失能老人提供的服務不只限于單一的內容，更偏向照料加護理的綜合概念，構建完整的服務體系成為政府努力的方向?！笆逡?guī)劃”中也將解決失能老人的照護問題提上了新的戰(zhàn)略高度。因此，發(fā)達國家的發(fā)展經驗對于正在摸索中前進的我國來說，具有很強的啟示意義。各國的服務體系各具特點，通過比較，取其精華，為建立符合我國國情的長期照護服務體系提供參考與依據(jù)。

1 發(fā)達國家長期照護服務體系發(fā)展歷程

全球老年人長期照護的發(fā)展可以追溯到12世紀，從12世紀至15世紀，英國為老年人建立了700個庇護所。1546年，英國各地市民組成委員會管理照護機構。美國效仿英國建立了一些類似的機構，到18～19世紀，養(yǎng)老院已經十分普遍[3]。美國長期照護服務體系先后經歷了起步階段，1965年之前長期照料服務只是為老年人提供服務的一個內容；1965年到1990年為擴張階段；1990年至今進入全面發(fā)展的新階段，長期照料保險制度快速發(fā)展[4]。德國的全民長期照料社會保險法于1995年正式生效，規(guī)定“護理保險跟隨醫(yī)療保險”的原則[5]。英國于1991年發(fā)布《社區(qū)照護白皮書》，強調以“促進選擇與獨立”為總目標，現(xiàn)已建成分工明確、條理清晰的老年照護體系[6]。同在亞洲的日本1963年頒布的《社會福利法》規(guī)定對長期照護服務需要者提供必要的護理機構，開創(chuàng)了日本設施護理服務的模式。2000年開始實行“長期照護保險制度”，為老年人的醫(yī)療和照顧提供服務[7-9]。

2 發(fā)達國家長期照護服務體系

2.1 現(xiàn)狀比較

德國是現(xiàn)代社會保險制度的搖籃，也是社會安全網(wǎng)最完整的國家；日本的平均預期壽命在世界上位居第一，養(yǎng)老經驗十分豐富；美國的商業(yè)照護保險發(fā)達，實行市場化的長期照護模式；而英國缺乏法定的照護服務制度，使用護理津貼作為社會福利手段，將優(yōu)先的服務資源提供給特定的人群。因此，以德國、日本、美國、英國為例，分析比較發(fā)達國家的長期照護體系[5,7,10-13]，見表1。

2.2 各國的特點

2.2.1 籌資方面 德國與日本采用的是社會保險模式，這種模式在個人貢獻與收益水平之間存在著密切的關系，強調風險共擔，即個體在年輕時開始為照護做準備。美國與英國則是基本安全網(wǎng)模式的代表，這種模式下的籌資通常由國家和（或）地方的稅收，以及使用者自付的費用組成，只有少數(shù)人可以獲得享受公共資源的資格，通常是以需求為基礎的，且條件非常苛刻。籌資的另外兩種模式——普遍性與累進制普遍性籌資模式，都是以國家稅收為基礎，以北歐發(fā)達國家為代表，普遍性較好，對國家財政的要求高。

2.2.2 服務的內容與方式 四國的照護服務內容都包括日常生活的照護、醫(yī)療照護以及社會服務等部分。日本的老齡化程度最高，其包括的服務也最為完善，不僅涵蓋如來訪護理、來訪看護、居家康復訓練、居家護理、癡呆老年人的生活護理指導、居家療養(yǎng)指導等13類居家護理項目，還涉及老年人保健設施等3類設備護理項目。美國的姑息照護也為面對不治之癥的老人提供服務，緩解他們的痛苦。服務方式主要有居家、社區(qū)、機構照護三種，居家照護是使老年照護的主要場所回到家庭之中，支持不僅來源于家庭，還有一定的外部支持可以依賴，英國與美國更加強調家庭成員的照護。日本老齡化程度高，家庭無力承擔全部照護責任，社會化服務就起到很大的作用，社會化服務包括社區(qū)照護，為生活在社區(qū)的需求提供照護。機構照護，是老年人長期照護服務中最常見的類型。照護服務的內容與方式，取決于老年人的需求，發(fā)達國家通過建立不同層面的長期照護服務平臺來適應老年人需求的多樣性。

表1 德國、日本、美國、英國長期照護服務體系比較

2.2.3 費用負擔及服務對象 德國是由個人、企業(yè)與國家共同承擔保險費用，提供服務時間或現(xiàn)金津貼給經過評估的各級失能人口；日本采取強制的形式，由政府與個人共同承擔保險，經過評估的失能老人及因限定疾病引發(fā)障礙需要照護者，利用服務時繳納10%的費用；美國的老年醫(yī)療照顧與救助為一部分老年人及失能者提供照護資助，而購買了商業(yè)保險的失能與認知障礙者在經過評估后也可以得到償付。英國利用稅收，解決經過評估低收入且需求強烈人口的照護問題，另有部分非常富裕的人群擁有足夠的錢可以購買服務。

2.2.4 提供服務的人力與質量控制 發(fā)達國家已經形成一定的人力資源培訓與考核機制，比如德國與日本的福利士（員）必須通過國家考試才能具有從業(yè)資格，與我國照護市場以農村外出務工人口為主的狀況形成鮮明的對比。各國也非常重視專業(yè)人才的培養(yǎng)，比如德國開設老年護理教育，主要培訓老年護士與老年護士助手，美國為護理人員提供包括網(wǎng)絡課程、遠程教學等繼續(xù)教育的機會[14]。另外，對照護服務的質量也有嚴格的控制措施，如英格蘭由中央政府出資支持社會護理監(jiān)察委員會、一般性社會護理委員會及卓越社會護理研究所以解決長期照護服務的質量問題。日本頒布了非常詳細的機構結構及人員配置要求，由地方政府進行檢查，如果配備不符合要求，則以減少項目撥款作為處罰。美國通過了兩個服務標準，由全美長期照料服務檢查信息中心負責監(jiān)督與檢查[15]。

3 對我國的啟示

雖然這些國家形成相對健全的照護模式，也都是結合實際國情發(fā)展起來的，各有不同。我國的社會福利保障制度正處于改革與發(fā)展期，有必要吸收各國發(fā)展的長處，探索有中國特色的長期照護之路。同時我國是世界上老年人數(shù)最多的國家，據(jù)最新公布的第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上的人口占總人口的13.26%，達到1.79億，為老年人建立長期照護服務體系勢在必行[16]。目前我國的資金籌集類似于基本安全網(wǎng)模式，將有限的公共資源提供給少數(shù)人群，但各地實行的政策不一，國家對長期照護服務承擔的責任相對較小。首先，應該在全國范圍內由政府控制長期照護資金的籌集。由于照護本身包括專業(yè)醫(yī)療護理，筆者認為德國實行的將長期照料服務社會保險綁定醫(yī)療社會保險的做法非常可行，而商業(yè)長期照護保險作為商品，只能作為長期照護籌資的輔助手段，不是全民老年照護問題解決的根本方法。其次，國內的老人主要接受家庭照護，在傳統(tǒng)的家庭照護不斷弱化的背景下，應該學習發(fā)達國家的做法，大力發(fā)展社會化服務，發(fā)揮社區(qū)與機構的照護功能，以滿足老年人多樣化的需求。再次，我國現(xiàn)行的照護政策主要是 “補缺制”，在經濟實力增強的背景下，應該逐步走向“適度普惠制”，覆蓋所有需要照護的老年人群。最后，長期照護具有很強的專業(yè)性，我國與發(fā)達國家的差距在于從業(yè)人員主要來自農村和企業(yè)，幾乎都沒有接受過培訓，基本上是邊干邊學，對服務質量產生了很大影響[17]，很難滿足當前老年人的需求。而且在長期照護服務的監(jiān)管方面，我國也處于缺失狀態(tài)，當務之急是建立起一套完整的人力資格認證機制與服務質量控制機制，在未來的工作中，應參考發(fā)達國家的先進經驗，并結合我國國情，不斷完善照護體系，為越來越多的老年人提供充分可及的服務。

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